Détermination des valeurs de l’indice de continuité dans l’ablation de la fibrillation auriculaire avec refroidissement proactif de l’œsophage

L’isolement de la veine pulmonaire (IVP) à l’aide de l’ablation par cathéter par radiofréquence (RF) est devenu l’une des méthodes les plus courantes pour rétablir le rythme sinusal dans le nombre croissant de cas de fibrillation auriculaire (FA) dans le monde^{entier 1}. La recherche a montré que les marqueurs indirects de la qualité des lésions, tels que la baisse d’impédance, la force de contact entre le cathéter et le tissu du cathéter, la stabilité du cathéter et la réduction de l’amplitude de l’électrogramme bipolaire, constituent une preuve de transmuralité, ce qui contribue à l’efficacité du PVI². Malgré ces marqueurs disponibles, l’amélioration de l’isolement réussi et, en fin de compte, l’absence à long terme d’arythmies restent une priorité élevée pour les électrophysiologistes. Les données cliniques ont montré que le placement de lésions adjacentes, chevauchantes et continues le long de la ligne d’isolement circonférentielle est associé à des taux de récidive plus faibles et à une probabilité plus élevée d’obtenir un électrogramme unipolaire (AUT) associé à la ^{transmuralité2,3}.

Kautzner et coll., dans le cadre de l’étude EFFICAS II, ont mis au point l’indice de continuité (IC) pour quantifier le placement discontinu des lésions afin de mieux comprendre comment l’ordre de placement des lésions lors d’une ablation influe sur l’efficacité à court et à long terme (figure 1)³. L’IC fait référence au nombre de positions sur lesquelles l’extrémité du cathéter s’est déplacée pour placer les lésions ultérieures dans des positions non adjacentes après l’arrêt prématuré de l’alimentation RF en raison d’une surchauffe locale. Un IC plus élevé implique une plus grande discontinuité dans le placement séquentiel des lésions. Cette étude a suggéré qu’une IVP avec un IC faible (IC < 6) entraînait une augmentation significative de l’isolement réussi à la suite du mouvement contigu du cathéter, permettant une isolation électrique plus efficace par rapport à un IC ≥ 6,³. L’un des mécanismes possibles de la diminution observée de l’efficacité à long terme associée à un IC plus élevé est la formation rapide d’un œdème qui se produit autour des lésions, ce qui aurait entraîné une IVP^{réversible de 4,5}. Lorsque les lésions ultérieures sont retardées, la formation rapide d’un œdème peut empêcher la formation de lésions transmurales ou contiguës à des positions adjacentes et peut modifier ou dissimuler de manière significative les électrogrammes locaux dans la région du tissu étourdi ^2,3. Il existe un besoin de prévenir les lésions thermiques de l’œsophage et la fistule atrio-œsophagienne (FIA) potentiellement mortelle pendant l’IVP ; cependant, l’utilisation de la surveillance traditionnelle de la température luminale de l’œsophage (LET) force souvent l’arrêt de l’application de l’énergie RF à la suite d’une surchauffe locale détectée dans l’œsophage ^6,7,8. Cela entraîne à son tour une augmentation significative de l’IC.

Figure 1 : Exemple de calcul de l’indice de continuité tel que défini à l’origine pour deux exemples de modèles d’ablation³. Cette figure est tirée de Kautzner et ^al.3. Abréviation : CI = indice de continuité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Un dispositif proactif de refroidissement de l’œsophage (voir la table des matériaux) a reçu une autorisation de mise sur le marché de la Food and Drug Administration (FDA) pour réduire la probabilité de lésions œsophagiennes liées à l’ablation résultant de procédures d’ablation cardiaque par radiofréquence, et les données de plus de 25 000 patients suggèrent une réduction significative du taux d’AEF avec le refroidissement⁹. Les données de suivi à long terme suggèrent également une meilleure absence d’arythmie lors de l’utilisation du refroidissement par rapport à la surveillance LET^10,11. Le dispositif de refroidissement est un tube en silicone non stérile à plusieurs lumières placé dans l’œsophage, un peu comme un tube orogastrique, dans le but de refroidir ou de réchauffer un patient. Le tube agit comme un dissipateur thermique pour l’énergie RF délivrée par inadvertance à l’œsophage, minimisant ainsi les lésions du tissu œsophagien, tandis que les tissus péricardiques empêchent un refroidissement significatif du tissu auriculaire¹². La température de l’appareil est contrôlée en connectant le dispositif de refroidissement de l’œsophage à un échangeur de chaleur externe qui fait circuler l’eau distillée à l’intérieur de l’appareil (Figure 2). L’appareil peut être placé par n’importe quel prestataire autorisé à placer une sonde orogastrique standard (infirmières, médecins, ambulanciers). Pour les procédures d’ablation, le dispositif est généralement placé par l’anesthésiste ou le CRNA immédiatement après l’induction de l’anesthésie et l’intubation. La position est confirmée par la visualisation de l’extrémité distale radio-opaque dans l’espace gastrique à la fluoroscopie. L’appareil peut également être vu sur l’échocardiographie intracardiaque (ICE) couramment utilisée lors des ablations. Au cours de la procédure, la température du patient peut être mesurée en continu par les moyens habituels (sonde de Foley, rectale, frontale, axillaire ou membrane tympanique), mais pas via une sonde œsophagienne. N’oubliez pas que la température axillaire est généralement inférieure de 1,5 °C à la température centrale, et qu’il est nécessaire de l’ajouter à la mesure axillaire pour refléter la température centrale du patient¹³.

Figure 2 : Schéma du système actif de gestion de la température œsophagienne. L’unité d’échange de chaleur disponible dans le commerce génère de l’eau à température contrôlée, qui est ensuite acheminée à travers des ensembles de tubes standard dans le dispositif placé dans l’œsophage. Après avoir circulé à un débit de ~1,5 L/min à l’intérieur de l’appareil, l’eau retourne dans l’unité d’échange de chaleur. La lumière centrale indépendante permet la décompression et l’aspiration gastriques. La radio-opacité de l’extrémité distale de l’appareil permet une visualisation fluoroscopique dans l’espace gastrique pour confirmer le bon placement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

La littérature récente sur les brûlures a révélé une forte association entre le refroidissement après une brûlure et une réduction de la gravité des brûlures, les mécanismes de cet effet allant au-delà de la dissipation de la chaleur, pour inclure l’altération du comportement cellulaire par (i) la diminution de la libération de lactate et d’histamine, (ii) la stabilisation des niveaux de thromboxane et de prostaglandine, (iii) le ralentissement du métabolisme local, (iv) l’altération de la perméabilité de la membrane, et (iv) l’inhibition de l’activité de la kallicréine¹⁴. La compréhension croissante des effets locaux de l’hypothermie dans les brûlures fournit un fondement mécaniste pour l’avantage significatif en matière de sécurité observé avec le dispositif de refroidissement de l’œsophage utilisé dans cette étude¹⁵. Le refroidissement proactif de l’œsophage permet de placer les lésions séquentielles de manière contiguë sans interruption et sans qu’il soit nécessaire de faire une pause en cas de surchauffe locale ou d’alarmes de température, probablement en raison des mécanismes décrits ci-dessus. Cela réduit la charge cognitive de l’opérateur, réduit le temps de procédure et permet une réduction de l’IC, ce qui peut augmenter le succès à long terme de l’IVP^16,17.

Notre objectif dans ce protocole est de décrire les méthodes de calcul prospectif d’un IC modifié dans des cas en temps réel et de décrire les méthodes utilisées pour calculer rétrospectivement un IC modifié dans des cas enregistrés. Nous fournissons ensuite des résultats représentatifs pour des cas qui ont utilisé à la fois des observations en temps réel utilisant le refroidissement proactif de l’œsophage et des données rétrospectives avant l’adoption du refroidissement. L’un des avantages de cette approche est que l’IC peut être mesuré facilement, à la fois en temps réel et rétrospectivement. En observant l’IC dans les cas d’IVP avec et sans refroidissement, l’impact du refroidissement sur l’efficacité à long terme et la continuité des lésions peut être quantifié davantage, et l’utilisation de l’IC comme mesure de la qualité de l’IVP peut potentiellement être davantage encouragée. La poursuite des recherches pour explorer l’IC et la qualité des lésions en termes d’ablation RF et d’efficacité clinique reste importante, en particulier lorsque l’ablation en champ pulsé semble être associée au risque de nouveaux événements indésirables sans améliorer de manière convaincante les résultats à long terme ¹⁸.