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Medizin

Laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion über inferioren infrakolischen Zugang: Ein chirurgischer Ansatz bei gutartigen Läsionen

Published: February 09, 2024
doi:
10.3791/66251
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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery,The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases,The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

Summary

Dieser Artikel bietet einen vollständigen technischen Prozess der laparoskopischen Duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektion über einen inferioren infrakolischen Zugang. Hierbei handelt es sich um einen chirurgischen Ansatz bei gutartigen Tumoren ohne intraoperative Fluoreszenzbildführung.

Abstract

Minimalinvasive Pankreasresektionen erfreuen sich trotz technischer Anforderungen immer größerer Beliebtheit. Im Gegensatz zur laparoskopischen Pankreatoduodenektomie (LPD) hat sich die laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) jedoch noch nicht durchgesetzt. Dies könnte auf die technischen Herausforderungen zurückzuführen sein, die mit der Aufrechterhaltung der Blutversorgung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs verbunden sind.

Diese Studie beschreibt und demonstriert alle Schritte der LDPPHR. Bei einer 48-jährigen Frau wurde eine 3,0 cm x 2,5 cm große zystische Masse des Pankreaskopfes diagnostiziert, die unerwartet festgestellt wurde. Die Operation wurde mittels 3D-Laparoskopie über einen inferioren infrakolischen Zugang durchgeführt. Die Operation dauerte ca. 310 min mit einem Blutverlust von 100 ml. Postoperativ trat bei der Patientin keine Komplikationen auf und sie wurde 5 Tage später entlassen. Die Pathologie ergab intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien.

Die LDPPHR über einen inferioren infrakolischen Zugang ist machbar und sicher, wenn sie von erfahrenen Chirurgen bei ausgewählten Patienten mit dünnen mesenterialen Fettschichten durchgeführt wird. Die beschriebene Technik für die LDPPHR über einen inferioren infrakolischen Zugang sollte gut standardisiert sein und in Zentren mit hohem Volumen mit erfahrenen Chirurgen sowohl in der offenen als auch in der laparoskopischen Pankreatologie durchgeführt werden.

Introduction

Im Jahr 1972 schlug Prof. Berger erstmals die Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (DPPHR) und die Roux-en-Y-Pankreas-enterale Rekonstruktion zur Behandlung der chronischen Pankreatitisvor 1. DPPHR hat sich aufgrund seiner geringen Inzidenz von postoperativen Komplikationen und Mortalität sowie seiner Fähigkeit, die endokrinen und exokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse aufrechtzuerhalten, und der hohen Remissionsrate von Bauchschmerzen zur primären chirurgischen Behandlung von gutartigen Läsionen des Pankreaskopfes entwickelt 2,3,4. DPPHR entfernt nur den erkrankten Pankreaskopf unter Beibehaltung des Zwölffingerdarms, des Magens, des Jejunums, des Gallengangs und der Gallenblase, die bei der Whipple-Operation entfernt werden müssen, was zu minimalen Schäden und einer hohen postoperativen Lebensqualität führt 3,5.

Die laparoskopische Zwölffingerdarm-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) hat in den letzten zehn Jahren erhebliche Fortschritte gemacht und ersetzt nach und nach die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DPPHR)6,7. Der Schlüssel zu diesem chirurgischen Eingriff besteht darin, die Blutversorgung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs sicherzustellen, um eine Schädigung des Zwölffingerdarms und des Gallengangs sowie eine Zwölffingerdarmnekrose und -stenose oder -atresie des Gallengangs durch Ischämie zu vermeiden 7,8. Einige erfahrene medizinische Zentren haben LDPPHR 9,10,11 gemeldet. Da die Aufrechterhaltung der Integrität des Zwölffingerdarms und des Gallensystems sowie die Erhaltung komplexer Blutkonserven erforderlich sind, stellt der chirurgische Eingriff eine Herausforderung dar. Es ist wichtig, die besondere anatomische Beziehung zwischen dem Pankreaskopf und dem Zwölffingerdarm bei der Durchführung der LDPPHR zu kennen, da es sich um eine schwierige Operation handelt, die stärkere chirurgische Fähigkeiten und psychologische Qualitäten erfordert.

Frühere Studien haben gezeigt, dass die Erhaltung der Integrität sowohl der vorderen als auch der hinteren Pankreatikoduodenalarterienarkaden sowie die Erhaltung der hinteren Seitenäste der Arterien keine duodenale ischämische Nekrose verursachen11,12. Einige Chirurgen bewahren eine dünne Schicht Pankreasgewebe auf, die am gemeinsamen Gallengang haftet, um eine Ischämie des Gallengangs und des Zwölffingerdarms zu vermeiden, aber die Inzidenz von Pankreasfisteln zu erhöhen13. In dieser Studie wurde der unterlegene infrakolische Ansatz für die LDPPHR gewählt, da der Patient eine dünne mesenteriale Fettschicht aufwies. Durch die Nutzung der Amplifikation der 3D-Laparoskopie konnten wir erfolgreich die Bauchspeicheldrüse von der lateralen Wand des gemeinsamen Gallengangs (CBD) und der medialen Seite des Zwölffingerdarmrings ohne intraoperative Fluoreszenzbildführung entfernen. Dieser Ansatz gewährleistete die Integrität des Gefäßbogens und reduzierte den intraoperativen Blutverlust, wodurch das Risiko einer Pankreasfistel minimiert wurde.

Protocol

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Sixth Affiliated Hospital der Sun Yat-sen University. Für die Durchführung dieser Studie wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. HINWEIS: Eine 48-jährige Patientin stellte sich mit einem zufälligen Befund einer 3,0 cm x 2,5 cm großen asymptomatischen Raumforderung im Kopf der Bauchspeicheldrüse vor. Die klinische Anamnese des Patienten zeigte einen gesunden Status. Der endoskopische Ultraschall (EUS) zeigte eine zystische Läsion des Pankreaskopfes. 1. Präoperative Abklärung Bestimmen Sie den chirurgischen Ansatz auf der Grundlage der Computertomographie (CT), um das Ausmaß des Tumors und eventueller abnormaler Gefäße zu bestimmen, siehe Abbildung 1. Überprüfen Sie sorgfältig auf Kontraindikationen.HINWEIS: Es gibt relative Kontraindikationen für LDPPHR, einschließlich Tumoren in der Pfortader oder der Vena mesenterialis superior, die eine Gefäßrekonstruktion benötigen, sowie frühere größere Bauchoperationen mit möglichen Komplikationen. Dies hängt von der präoperativen bildgebenden Diagnostik und der intraoperativen Diagnose der Gefäßinvasion ab. Die präoperativ erweiterte CT- und MRT-Bildgebung ist wertvoll. 2. Anästhesie Tragen Sie das Antibiotikum (2 g Ceftriaxon-Natrium) 30 Minuten vor der Operation auf, um eine Infektion zu verhindern. Punktion und Katheterisierung der Arteria radialis (Kathetergröße, 20 G) und einer Zentralvene (Kathetergröße, 8 Fr) unter Ultraschallkontrolle.HINWEIS: Die Menge der verabreichten Anästhesie ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und hängt in erster Linie von individuellen Merkmalen wie Alter und anderen medizinischen Faktoren ab. 3. Operationstechnik Einstellung der BedienungPositionieren Sie den Patienten in einer umgekehrten Trendelenburg-Position mit 30° erhöhtem Kopf und gespreizten Beinen, siehe Abbildung 2. Stellen Sie die stehende Position wie in Abbildung 2 dargestellt ein. Verwenden Sie eine 5-Port-Technik, um den Vorgang durchzuführen.HINWEIS: Der erste Chirurg befindet sich auf der rechten Seite, der zweite Chirurg auf der linken Seite und der erste Assistent steht jeweils zwischen den Beinen des Patienten. Platzieren Sie den subumbilikalen 10-mm-Trokar und dann vier Trokare entlang einer halbkreisförmigen Ebene, nachdem Sie das Pneumoperitoneum angelegt haben. Platzieren Sie zwei 10-mm-Trokare links und rechts des Nabels und zwei 10-mm-Trokare mit vier Fingern subkostal links und rechts in der vorderen Achsellinie, siehe Abbildung 2. ErkundungsphasePeritoneal- und Lebermetastasen sind mit diagnostischer Laparoskopie als Routineschritt auszuschließen. Erforschen Sie die vordere Bauchdecke, die Oberfläche der Baucheingeweide, die Beckenhöhle und die Oberfläche der Baucheingeweide, das Mesenterium und den Dünndarm und den Magen sowie die angrenzenden Strukturen sowie den omentalen Schleimbeutel in der richtigen Reihenfolge.Stellen Sie sicher, dass die Exploration einer bestimmten Reihenfolge folgt, in der Regel von oben nach unten, wobei zuerst feste Organe untersucht werden, bevor hohle, beginnend mit der Bauchhöhle, gefolgt von der Beckenhöhle. Führen Sie eine umfassende Untersuchung aller Bauchorgane wie Leber, Milz, Magen, Darm, Mesenterium, Bauchfell, Gebärmutter und Adnexe durch. Führen Sie gleichzeitig eine gezielte Untersuchung verdächtiger Bereiche der Pathologie durch. Verwenden Sie nicht-traumatische Greifer, um den Darmtrakt schrittweise zu inspizieren, wobei Sie in etwa 5 cm langen Segmenten pro Untersuchung vom Zwölffingerdarmband zum Ileozökalbereich fortschreiten und den Vorgang in umgekehrter Richtung wiederholen. Stellen Sie sicher, dass die Untersuchung sowohl den Darmtrakt als auch das Mesenterium umfasst. Ziehen Sie das Band an die ventrale Bauchdecke zurück, indem Sie eine gerade Nadel transkutan in der epigastrischen Region um das Teres-Band herum platzieren. Phase der PräparierungDas transversale Darmfett des Dickdarms wird über das falciforme Ligamentum der Leber aufgehängt, um das infrakolische Kompartiment freizulegen (siehe Abbildung 3A). Machen Sie einen Schnitt vor dem transversalen Mesokolon des Zwölffingerdarms, um den Pankreaskopf mit einem Ultraschallskalpell freizulegen (siehe Abbildung 3B). Legen Sie das infrakolische Kompartiment zwischen dem Colon transversum und dem Pankreaskopf frei, befreien Sie die Vena mesenterialis superior (SMV) vollständig vom Prozess uncinatus der Bauchspeicheldrüse und durchtrennen Sie ihren Zufluss mit Clips (siehe Abbildung 3C). Präparieren Sie den unteren Rand des Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse mit einem Ultraschallskalpell und ziehen Sie den Rand des Processus uncinatus der Bauchspeicheldrüse nach oben, um die Verzweigungen der subpankreatikoduodenalen Gefäße in den Prozess uncinatus der Bauchspeicheldrüse freizulegen und mit Clips zu durchtrennen (siehe Abbildung 3D). Stellen Sie die Position des Dickdarms wieder her und durchtrennen Sie das gastrokolische Band, um die Bauchspeicheldrüse hinter dem Magen freizulegen. Positionieren Sie den Kopf des Patienten nach unten und rechts nach oben. Hängen Sie den Magenkörper über das falciforme Ligamentum der Leber, um ihn mit einem roten Urinkatheter und einem Clip von der Bauchspeicheldrüse zu befreien (siehe Abbildung 3E). Legen Sie die Arteria hepatica communis (CHA) und die Arteria gastroduodenalis (GDA) frei (siehe Abbildung 3F). Entfernen Sie die Bauchspeicheldrüse von der medialen Seite des Zwölffingerrings und der Arteria pancreaticoduodenalis anterior superior (ASPDA) und ligieren und lösen Sie die Äste von ASPDA mit einem Clip in den uncinaten Fortsatz der Bauchspeicheldrüse. Schneiden Sie das Bauchfell am unteren Rand des Pankreaskopfes ab, ligate und lösen Sie die rechte gastroepiploische Vene. Drehen Sie den uncinatären Fortsatz der Bauchspeicheldrüse zur Kopfseite, um das SMV freizulegen und den Pankreashals mit einer Harmonic-Schere vor dem SMV zu durchtrennen.HINWEIS: Der zystische Tumor wurde hinter dem uncinaten Fortsatz der Bauchspeicheldrüse gefunden (siehe Abbildung 3G). Lösen Sie den Pankreaskopf von der rechten und dorsalen Kante des SMV. Nehmen Sie dann den oberen Teil ab, um das distale CBD freizulegen. Führen Sie eine Dissektion entlang des linken und dorsalen Randes des gemeinsamen Gallengangs (CBD) durch, um die hintere Pankreasarterie duodenalis (PSPDA) freizulegen und zu schützen (siehe Abbildung 3H). Diese Arterie entspringt der GDA und verlängert ihre Äste in das distale CBD und die Ampulle von Vater. Die vordere Pankreasarterie duodenalis (ASPDA) wird verstärkt, um eine tiefere Dissektion zu erleichtern. Präparieren, Lilizieren und durchtrennen Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse zur Ampulle schließlich mit einem Ultraschallskalpell (siehe Abbildung 3I). Phase des WiederaufbausDas Jejunum in einem Abstand von 20 cm vom distalen Treinz-Band zur Pankreatojejunalanastomose und Jejunusanastomose durchschneiden. Legen Sie einen externen ventrikulären Drainagekatheter ein, nachdem Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse identifiziert haben. Es wird eine End-to-Side-Pankreatikojejunostomie (Ductus-to-Mucosa) (siehe Abbildung 3J) und eine Side-to-Side-Jejunostomie durchgeführt. Legen Sie die Probe in einen Beutel und entnehmen Sie sie durch einen 5 cm langen Schnitt am Unterbauch. Legen Sie zwei Drainagekatheter in der Nähe der Pankreatikojejunostomie und des CBD an und führen Sie sie durch zwei Trokarportstellen heraus.HINWEIS: Die Textur am Pankreasstumpf ist ziemlich hart, daher führen wir eine End-to-Side-Pankreatikojejunostomie durch, um das Risiko einer Pankreasfistel zu verringern. Der Durchmesser von Drainagekathetern mit seitlichen Löchern beträgt 1,5 cm.

Representative Results

Der gesamte Pankreaskopf des Patienten, einschließlich des zystischen Tumors, wurde innerhalb von 3 Stunden mit einem Blutverlust von 100 ml entfernt. Die Pankreatojejunale (PJ) Anastomose und die Jejunusanastomose wurden in 60 Minuten nach der Entfernung des Pankreaskopfes aus dem Körper abgeschlossen. Die gesamte Erholungsphase nach der Operation verlief reibungslos, ohne Anzeichen einer postoperativen Pankreasfistel. Die Amylasespiegel in beiden Drainagen betrugen am postoperativen Tag 3 1373 U/L bzw. 804 U/L, sanke…

Discussion

Bei der LDPPHR wird nur der erkrankte Pankreaskopf entfernt, während der Zwölffingerdarm, der Magen, das Jejunum, der gemeinsame Gallengang und die Gallenblase erhalten bleiben, die bei der Whipple-Operation entfernt werden müssen. Im Vergleich zur Pankreatikoduodenektomie (PD) und der pyloruserhaltenden Pankreatikoduodenektomie (PPPD) zeigte die LDPPHR eine Verbesserung der mittel- und langfristigen Ergebnisse, die die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Lebensqualität, die postoperative Genesung und die Aufrechte…

Offenlegungen

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Wir danken den Anästhesisten und OP-Schwestern, die bei der Operation assistiert haben.

Materials

3D Laparoscope STORZ TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection Hengrui Pharma H20183042
Drainage catheters Jiangsu YUBANG MED-DEVICE YB-B-III
Harmonic ACE Ultrasonic Surgical Devices Ethicon Endo-Surgery HAR36
Ligating Clips Teleflex Medical
Nacrotrend anaesthesia monitoring system Monitor Technik Bad Bramsted
Trocar Ethicon Endo-Surgery 10 mm
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Referenzen

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Yu, J., Lin, Z., Chen, Z., Li, G., Wan, Y. Laparoscopic Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection via Inferior Infracolic Approach: A Surgical Approach for Benign Lesions. J. Vis. Exp. (204), e66251, doi:10.3791/66251 (2024).
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