Summary

Robotergestützte Heller-Myotomie für Fortschritte in der chirurgischen Behandlung von Achalasie

Published: February 16, 2024
doi:

Summary

Das Protokoll stellt einen robotischen Ansatz für die Heller-Myotomie zur Behandlung von Achalasie vor.

Abstract

Achalasie ist eine Motilitätsstörung der Speiseröhre. Sie tritt aufgrund der Zerstörung von Nerven im unteren Schließmuskel der Speiseröhre (LES) auf, die dazu führt, dass sich der LES nicht entspannt. Die Patienten klagen typischerweise über Dysphagie, Brustschmerzen und Aufstoßen. Sie berichten oft, dass sie Flüssigkeiten mit fester Aufnahme trinken, um Nahrungsboli in den Magen zu befördern. Die Diagnose einer Achalasie wird typischerweise durch ein Ösophagogramm und eine Motilitätsuntersuchung (Ösophagusmanometrie) gesichert. Ein Ösophagogramm zeigt klassischerweise das Vogelschnabelzeichen mit Verjüngung in der distalen Speiseröhre. Die Behandlung der Achalasie umfasst sowohl chirurgische als auch nicht-chirurgische Optionen. Eine chirurgische Behandlung ist mit einer geringeren Rezidivrate, einer hohen klinischen Erfolgsrate und einer dauerhaften Symptomlinderung verbunden. Der derzeitige Goldstandard der Operationstechnik ist die Myotomie, also die Teilung der Muskelfasern der distalen Speiseröhre. Die chirurgische Myotomie kann mit einer laparoskopischen oder robotergestützten Technik durchgeführt werden. Die per-orale endoskopische Myotomie ist eine neue alternative Intervention. Aufgrund des theoretischen Risikos eines gastroösophagealen Refluxes nach einer Myotomie wird manchmal ein Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt. Wir haben den Ansatz einer robotergestützten Heller-Myotomie zur Behandlung von Achalasie überprüft.

Introduction

Achalasie ist eine Motilitätsstörung der Speiseröhre. Die häufigste Ursache der Achalasie ist idiopathisch, gekennzeichnet durch eine Beeinträchtigung der zirkulären und longitudinalen Muskelschichten der Speiseröhre aufgrund der Zerstörung der myenterischen Nerven im unteren Ösophagussphinkter (LES)1. Dies führt dazu, dass der LES nicht in der Lage ist, sich zu entspannen. Achalasie ist auch mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre verbunden. Der Goldstandard für die Diagnose der Achalasie ist die Manometrie 2,3. Eine Endoskopie sollte jedoch durchgeführt werden, um andere Ursachen für die Verengung auszuschließen, wie z. B. Malignität des gastroösophagealen Übergangs (GEJ) und andere Strikturen.

Die Behandlung der Achalasie wird in chirurgische und nicht-chirurgische Optionen unterteilt. Zu den nicht-chirurgischen Behandlungen gehören die Verwendung von Medikamenten wie Kalziumkanalblockern und Nitraten sowie endoskopische Behandlungen wie Dilatation oder Botulinumtoxin-Injektion. Nicht-chirurgische Behandlungen weisen hohe Rezidivraten auf 4,5. Die chirurgische Behandlung, insbesondere die laparoskopische oder robotergestützte Myotomie, die ursprünglich als Heller-Myotomie bezeichnet wurde, kann mit oder ohne Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt werden. Die chirurgische Behandlung bietet die beste Langzeitbehandlung und lindert die Achalasie-Symptome durch Dissektion der Muskeln im betroffenen Teil der Speiseröhre um den LES6.

Die Entscheidung, eine Fundoplikatio nach Heller-Myotomie durchzuführen, bleibt umstritten. Theoretisch verringern Anti-Reflux-Verfahren, wie z. B. das Dor- oder das Toupet-Verfahren, das Risiko einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) nach einer Myotomie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) wurde als Option in der Behandlung von Achalasie entwickelt. Durch einen proximalen submukösen Tunnel wird die Muskelschicht der betroffenen Speiseröhre distal auf Höhe von LES und Kardia7 geteilt. Wir führen die Heller-Myotomie mit einem robotischen Ansatz durch. Die Roboterplattform bietet eine verbesserte hochauflösende Visualisierung der distalen Anatomie der Speiseröhre und des Hiatus, einen erweiterten Bewegungsumfang und geringere Komplikationsraten im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz8. Trotz aller Vorteile des robotergestützten Ansatzes liegt die Entscheidung über die Methode und den Ansatz zur chirurgischen Behandlung der Achalasie letztendlich beim Chirurgen und hängt von den verfügbaren Ressourcen, dem Komfort und der Erfahrung mit den verfügbaren Techniken ab. Das Ziel dieses Protokolls ist es, als Leitfaden und wertvolle Ressource für die Ausbildung neuer Vorderdarmchirurgen sowie von Assistenzärzten zu dienen und die Schritte der Operation klar und verständlich zu machen.

Protocol

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde aus den Fällen der Patienten eingeholt, die für das Protokoll überprüft wurden. Einschlusskriterien – Patienten jeden Alters, bei denen eine Achalasie diagnostiziert wurde, basierend auf klinischen Manifestationen, manometrischen Kriterien und Röntgenuntersuchungen. Ausschlusskriterien – Achalasie-Symptome aufgrund einer gastroösophagealen Malignität. <p clas…

Representative Results

In unserem akademischen Zentrum für tertiäre Versorgung sind sowohl intraoperative als auch postoperative Komplikationen der Heller-Myotomie äußerst selten. Zwischen 2020 und August 2023 lag die Perforationsrate nach der Heller-Myotomie bei 0 % unter Verwendung des robotergestützten Ansatzes. In diesem Zeitraum führten wir 105 robotische Heller-Myotomien durch. Der Blutverlust beträgt in der Regel weniger als 20 ml, und wir haben bei keinem Patienten Blut transfundiert. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts übersc…

Discussion

Die laparoskopische und robotische Heller-Myotomie ist heute das Verfahren der Wahl mit oder ohne Fundoplikatio6. Die wichtigsten Streitfragen drehen sich um die Notwendigkeit einer Fundoplikatio nach Heller-Myotomie sowie um die Art der Fundoplikatio (Toupet, Dor, Nissen) zur Minimierung der GERD. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist eine weitere Option für die Behandlung von Achalasie; Bei dieser Option fehlt jedoch ein Fundoplikatioverfahren8. Daher sollten Ch…

Offenlegungen

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Ich möchte Dr. DuCoin meinen aufrichtigen Dank für die Möglichkeit aussprechen, die robotergestützte Vorderdarmchirurgie zu studieren. Als Forschungsstipendiat aus Israel bin ich dankbar für die Gelegenheit, diesen robotischen Ansatz für die Heller-Myotomie, die in unserem Zentrum eingesetzt wird, zu teilen. Die Autoren erhielten für diese Arbeit keine Fördermittel.

Materials

8 mm assistance port Da Vinci
Air Seal insuflation system CONMED Ias8-120LP
Force bipolar grasper
Forceps
Four 8-mm robotic ports Da Vinci
Hook cautery.  COVIDIEN E3773-36C
Nathanson liver retractor Mediflex 69704-3
Needle driver COVIDIEN 172015
Robotic 30° endoscope Da Vinci 470057
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer) INTUITIVE SURGICAL 480422
Two laparoscopic graspers Stortv

Referenzen

  1. Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., Richter, J. E. Achalasia. Lancet. 383, 83-93 (2014).
  2. Goyal, R. K., Chaudhury, A. Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice. Gastroenterology. 39 (4), 1086-1090 (2010).
  3. Leeuwenburgh, I., et al. Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 105 (10), 2144-2149 (2010).
  4. Campos, G. M., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).
  5. Lopushinsky, S. R., Urbach, D. R. Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA. 296 (18), 2227-2233 (2006).
  6. Yaghoobi, M., et al. Laparoscopic Heller’s myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 78 (3), 468-475 (2013).
  7. Boeckxstaens, G. E., et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 364 (19), 1807-1816 (2011).
  8. Patti, M. G., Schlottmann, F., Herbella, F. A. M. Laparoscopic Heller myotomy and robotic Heller myotomy: when is it indicated. Mini-invasive. Surgery. 6, 38 (2022).
  9. Campos, G. M., et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).
  10. Maeso, S., et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 252 (2), 254-262 (2010).
  11. Huffmanm, L. C., et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices. Surgery. 142 (4), 613-618 (2007).

Play Video

Diesen Artikel zitieren
Ganam, S., Malcolm Taylor, G., DuCoin, C. Robotic Heller Myotomy for Advancements in Surgical Management of Achalasia. J. Vis. Exp. (204), e66224, doi:10.3791/66224 (2024).

View Video