Das Protokoll stellt einen robotischen Ansatz für die Heller-Myotomie zur Behandlung von Achalasie vor.
Achalasie ist eine Motilitätsstörung der Speiseröhre. Sie tritt aufgrund der Zerstörung von Nerven im unteren Schließmuskel der Speiseröhre (LES) auf, die dazu führt, dass sich der LES nicht entspannt. Die Patienten klagen typischerweise über Dysphagie, Brustschmerzen und Aufstoßen. Sie berichten oft, dass sie Flüssigkeiten mit fester Aufnahme trinken, um Nahrungsboli in den Magen zu befördern. Die Diagnose einer Achalasie wird typischerweise durch ein Ösophagogramm und eine Motilitätsuntersuchung (Ösophagusmanometrie) gesichert. Ein Ösophagogramm zeigt klassischerweise das Vogelschnabelzeichen mit Verjüngung in der distalen Speiseröhre. Die Behandlung der Achalasie umfasst sowohl chirurgische als auch nicht-chirurgische Optionen. Eine chirurgische Behandlung ist mit einer geringeren Rezidivrate, einer hohen klinischen Erfolgsrate und einer dauerhaften Symptomlinderung verbunden. Der derzeitige Goldstandard der Operationstechnik ist die Myotomie, also die Teilung der Muskelfasern der distalen Speiseröhre. Die chirurgische Myotomie kann mit einer laparoskopischen oder robotergestützten Technik durchgeführt werden. Die per-orale endoskopische Myotomie ist eine neue alternative Intervention. Aufgrund des theoretischen Risikos eines gastroösophagealen Refluxes nach einer Myotomie wird manchmal ein Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt. Wir haben den Ansatz einer robotergestützten Heller-Myotomie zur Behandlung von Achalasie überprüft.
Achalasie ist eine Motilitätsstörung der Speiseröhre. Die häufigste Ursache der Achalasie ist idiopathisch, gekennzeichnet durch eine Beeinträchtigung der zirkulären und longitudinalen Muskelschichten der Speiseröhre aufgrund der Zerstörung der myenterischen Nerven im unteren Ösophagussphinkter (LES)1. Dies führt dazu, dass der LES nicht in der Lage ist, sich zu entspannen. Achalasie ist auch mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre verbunden. Der Goldstandard für die Diagnose der Achalasie ist die Manometrie 2,3. Eine Endoskopie sollte jedoch durchgeführt werden, um andere Ursachen für die Verengung auszuschließen, wie z. B. Malignität des gastroösophagealen Übergangs (GEJ) und andere Strikturen.
Die Behandlung der Achalasie wird in chirurgische und nicht-chirurgische Optionen unterteilt. Zu den nicht-chirurgischen Behandlungen gehören die Verwendung von Medikamenten wie Kalziumkanalblockern und Nitraten sowie endoskopische Behandlungen wie Dilatation oder Botulinumtoxin-Injektion. Nicht-chirurgische Behandlungen weisen hohe Rezidivraten auf 4,5. Die chirurgische Behandlung, insbesondere die laparoskopische oder robotergestützte Myotomie, die ursprünglich als Heller-Myotomie bezeichnet wurde, kann mit oder ohne Anti-Reflux-Verfahren durchgeführt werden. Die chirurgische Behandlung bietet die beste Langzeitbehandlung und lindert die Achalasie-Symptome durch Dissektion der Muskeln im betroffenen Teil der Speiseröhre um den LES6.
Die Entscheidung, eine Fundoplikatio nach Heller-Myotomie durchzuführen, bleibt umstritten. Theoretisch verringern Anti-Reflux-Verfahren, wie z. B. das Dor- oder das Toupet-Verfahren, das Risiko einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) nach einer Myotomie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) wurde als Option in der Behandlung von Achalasie entwickelt. Durch einen proximalen submukösen Tunnel wird die Muskelschicht der betroffenen Speiseröhre distal auf Höhe von LES und Kardia7 geteilt. Wir führen die Heller-Myotomie mit einem robotischen Ansatz durch. Die Roboterplattform bietet eine verbesserte hochauflösende Visualisierung der distalen Anatomie der Speiseröhre und des Hiatus, einen erweiterten Bewegungsumfang und geringere Komplikationsraten im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz8. Trotz aller Vorteile des robotergestützten Ansatzes liegt die Entscheidung über die Methode und den Ansatz zur chirurgischen Behandlung der Achalasie letztendlich beim Chirurgen und hängt von den verfügbaren Ressourcen, dem Komfort und der Erfahrung mit den verfügbaren Techniken ab. Das Ziel dieses Protokolls ist es, als Leitfaden und wertvolle Ressource für die Ausbildung neuer Vorderdarmchirurgen sowie von Assistenzärzten zu dienen und die Schritte der Operation klar und verständlich zu machen.
Die laparoskopische und robotische Heller-Myotomie ist heute das Verfahren der Wahl mit oder ohne Fundoplikatio6. Die wichtigsten Streitfragen drehen sich um die Notwendigkeit einer Fundoplikatio nach Heller-Myotomie sowie um die Art der Fundoplikatio (Toupet, Dor, Nissen) zur Minimierung der GERD. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist eine weitere Option für die Behandlung von Achalasie; Bei dieser Option fehlt jedoch ein Fundoplikatioverfahren8. Daher sollten Ch…
The authors have nothing to disclose.
Ich möchte Dr. DuCoin meinen aufrichtigen Dank für die Möglichkeit aussprechen, die robotergestützte Vorderdarmchirurgie zu studieren. Als Forschungsstipendiat aus Israel bin ich dankbar für die Gelegenheit, diesen robotischen Ansatz für die Heller-Myotomie, die in unserem Zentrum eingesetzt wird, zu teilen. Die Autoren erhielten für diese Arbeit keine Fördermittel.
8 mm assistance port | Da Vinci | ||
Air Seal insuflation system | CONMED | Ias8-120LP | |
Force bipolar grasper | |||
Forceps | |||
Four 8-mm robotic ports | Da Vinci | ||
Hook cautery. | COVIDIEN | E3773-36C | |
Nathanson liver retractor | Mediflex | 69704-3 | |
Needle driver | COVIDIEN | 172015 | |
Robotic 30° endoscope | Da Vinci | 470057 | |
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer) | INTUITIVE SURGICAL | 480422 | |
Two laparoscopic graspers | Stortv |