Retroperitoneales laparoskopisches Debridement und Drainage bei Pankreasabszess
Summary
Um die Drainage von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, die mit peripankreatischem Abszess kompliziert ist, zu verbessern und die Mortalität von Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis zu reduzieren, haben wir einen retroperitonealen Ansatz für das Debridement und die Drainage des peripankreatischen Abszesses durch Laparoskopie gewählt.
Abstract
Bei Patienten mit schwerer nekrotisierender Pankreatitis können sich Pankreasnekrosen und Sekundärinfektionen des umgebenden Gewebes schnell auf den gesamten retroperitonealen Raum ausbreiten. Die Behandlung des Pankreasabszesses, der die nekrotisierende Pankreatitis erschwert, ist schwierig und hat eine hohe Sterblichkeitsrate. Die allgemein akzeptierte Behandlungsstrategie ist das frühe Debridement von nekrotischem Gewebe, die Drainage und die postoperative kontinuierliche retroperitoneale Spülung. Die traditionelle offene Chirurgie hat jedoch mehrere Nachteile, wie z. B. schwere Traumata, Eingriffe in die Bauchorgane, eine hohe Rate an postoperativen Infektionen und Adhäsionen sowie Härte bei wiederholtem Debridement. Der retroperitoneale laparoskopische Ansatz hat die Vorteile einer minimalen Invasion, eines besseren Drainagewegs, eines bequemen wiederholten Debridements und der Vermeidung der Ausbreitung einer retroperitonealen Infektion auf die Bauchhöhle. Darüber hinaus führt die retroperitoneale Drainage zu weniger Problemen mit den Drainageschläuchen, einschließlich Fehlzählungen, Verschiebungen oder Siphons. Das Debridement und die Drainage von Pankreasabszessgewebe über den retroperitonealen laparoskopischen Zugang spielt eine zunehmend unersetzliche Rolle bei der Verbesserung der Patientenprognose und der Einsparung von Ressourcen und Kosten im Gesundheitswesen. Zu den wichtigsten Verfahren, die hier beschrieben werden, gehören das Legen des Patienten auf die rechte Seite, das Anheben des Lendenwirbelrückens und das anschließende Anordnen des Trokars; Einrichtung des Pneumoperitoneums und Reinigung des Nebennierenfettgewebes; Öffnung der lateralen pyramidalen Faszie und der perirenalen Faszie außerhalb der peritonealen Reflexionen; Öffnen der vorderen Nierenfaszie und Eintritt in den vorderen Nebennierenraum von hinten; Reinigung des nekrotischen Gewebes und Ansammlung von Flüssigkeit; und das Platzieren von Drainageschläuchen und die Durchführung einer postoperativen kontinuierlichen retroperitonealen Spülung.
Introduction
Die Behandlung der schweren akuten Pankreatitis (SAP), die durch peripankreatische Infektionen und Nekrosen kompliziert wird, ist seit langem ein schwer zu lösendes Problem 1,2. Pankreasinfektionen und Nekrosen sind schwerwiegende Komplikationen einer schweren akuten Pankreatitis3. Die Reduzierung des abdominalen und retroperitonealen Drucks, die weitestgehende Entfernung von nekrotischem Gewebe und die Verringerung der Aufnahme toxischer Substanzen sind die wichtigsten chirurgischen Prinzipien für eine erfolgreiche Behandlung von SAP4. Die traditionelle offene Chirurgie und die kontinuierliche postoperative Spülung haben das Leben vieler SAP-Patienten gerettet. Der transabdominale Zugang erfordert jedoch eine Perforation des gastrokolischen Bandes, den Eintritt in den kleinen Omentalsack und eine anschließende Invasion aller Segmente der Bauchspeicheldrüse, was unweigerlich in verschiedene Bauchorgane eingreift und retroperitoneale Bakterien in die Bauchhöhle einbringen kann, was das Risiko einer abdominalen Infektion erhöht. Zusätzlich wird der Drainageschlauch aus der retroperitonealen Höhle an die Außenseite der Bauchdecke drainiert. Aufgrund der schlechten Drainage kann die Kompression des Darmschlauchs auch Darmfisteln und Bauchblutungen verursachen. Im Jahr 2013 stellten die evidenzbasierten Leitlinien für die Behandlung der akuten Pankreatitis, die von der International Society of Pancreatology und der American Society of Pancreatology herausgegeben wurden, fest, dass das minimalinvasive Debridement von nekrotischem Gewebe bei Patienten mit symptomatischer infektiöser Nekrose dem offenen Debridement überlegen war5. Chen et al.6 verwendeten eine peritoneale Laparoskopie, um das Peritoneum zu erreichen, nekrotisches Pankreasgewebe zu entfernen und den Drainageschlauch zu platzieren, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen. Theoretisch sind jedoch Probleme wie bakterielle Verdrängung und Peritonealinfektionen, die durch die Kommunikation zwischen Peritoneum und Retroperitoneum verursacht werden, unvermeidlich. Sileikis et al.7 verwendeten von 2007 bis 2009 eine laparoskopische retroperitoneale Dreilochresektion von nekrotischem Pankreasgewebe und eine Katheterdrainage und heilten 8 SAP-Patienten.
Seit 2016 führen wir die retroperitoneale Laparoskopie ein, um nekrotisches Pankreasgewebe durch einen retroperitonealen Zugang zu entfernen. Im Vergleich zu anderen minimal-invasiven Operationen ist diese Methode direkter und sicherer. Es bietet einen direkten Zugang zum retroperitonealen Raum und ermöglicht so die direkte Visualisierung und Entfernung von nekrotischem Gewebe in der Nierenkapsel. Das Sichtfeld ist klar, Blutungen lassen sich leicht kontrollieren und ein Drainageschlauch kann bei Bedarf platziert werden, um eine effektive Drainage zu gewährleisten. Der Drainageschlauch verläuft nicht durch die Bauchhöhle, wodurch die Höhle nur minimal gestört und das Risiko einer Bauchinfektion verringert wird. Die Nekrose und Infektion von SAP tritt hauptsächlich im Schwanz der Bauchspeicheldrüse auf. Häufig kommt es zu Nekrosen des peripankreatischen Fettgewebes, die sich manchmal bis in den linken Dickdarmsulcus hinein erstrecken. Daher verwendeten wir bei allen Patienten einen linksseitigen Ansatz, und in der Regel reichte eine einzige Operation aus, um das nekrotische Gewebe gründlich zu entfernen. Wir glauben, dass die retroperitoneale laparoskopische Operation über einen linksseitigen Zugang besonders für Patienten mit Nekrosen des Pankreaskörpers und des Schwanzes in Kombination mit massivem Erguss geeignet ist.
Protocol
Representative Results
Discussion
Der optimale Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP ist Gegenstand anhaltender Debatten. In der Vergangenheit ging man davon aus, dass ein chirurgischer Eingriff unmittelbar nach dem Auftreten einer Nekrose im Zusammenhang mit einer Pankreasinfektion durchgeführt wird. Seit dem Jahr 2000 haben jedoch immer mehr Experten vorgeschlagen, den Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs für SAP so weit wie möglich aufzuschieben 11,12,13.<sup class="…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Forschung wurde durch keine Zuschüsse unterstützt.
Materials
| Dissecting forceps | KANGJI | ZP485RB 330mm×Φ5 | |
| Drainage tube | Kang-Li | QH-F28 | |
| Grasping forceps | KANGJI | ZP531RB 330mm×Φ5 | |
| Laparoscope | STORZ | 26003BA | |
| Normal Saline 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| Suction and Irrigation | KANGJI | Φ5/Φ10×330mm | |
| Suture | ETHICON | SA86G | |
| Trocar | KANGJI | ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5 | |
| Ultrasonic knife | An-He | AH-600 | |
| Veress needle | KANGJI | ZP001RN Φ2.5×100mm |
Referenzen
- Wang, S. Q., et al. The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 41 (4), 605-610 (2012).
- Zou, C. A Study on the related factors of severe pancreatitis complicated with early infection. Modern Chinese Doctor. 45 (20), 13-14 (2007).
- Shen, Y. F., Cui, N. Q. Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis. Inflammation Res. 61 (7), 743-748 (2012).
- Chen, G. D., Huang, Y. F. Clinical analysis of ten cases of severe acute pancreatitis complicated with peripancreatic necrosis with minimally invasive treatment via retroperitoneal pathway. Chinese J Pancreatol. 17 (4), 228-230 (2017).
- Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis. Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence – based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancrcatology. 13 (4), 15 (2013).
- Chen, P., Tang, C. Treatment of severe acute pancreatitis with laparoscopic drainage via posterior approach. Chinese J Curr Adv Gen Surg. 12 (11), 928-930 (2009).
- Sileikis, A., et al. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute necrotic pancreatitis. Medicina. 46 (3), 176-179 (2010).
- Zhang, X., et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol. 177 (4), 1254-1257 (2007).
- Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons, Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for the diagnosis and management of intra- abdominal infection. Chinese J Pract Surg. 40 (1), 1-16 (2020).
- Banks, P. A., et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62, 102-111 (2013).
- Hong, C., Sun, B., Lu, C. Preliminary exploration of basic treatment principles for severe acute pancreatitis. Chinese J Surg. 45 (1), 6-8 (2007).
- Adler, D. G., et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 98 (1), 98-103 (2003).
- Yao, J. R., Tian, Y. Z., Liu, S. Z. Incremental trauma surgical mode for the treatment of severe acute pancreatitis. Chinese J Joint Surg. 9 (3), 213-215 (2020).
- Penghao, T., et al. Endoscopic versus minimally invasive surgical approach for infected necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 55 (2), 1-13 (2023).
- Pancreatic Surgery Group, Surgery Branch, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Chinese J Digest Surg. 20 (7), 730-739 (2021).
- Van Santvoort, H. C., et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 141 (4), 1254-1263 (2011).
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