Den icke-mänskliga primaten (NHP) är en idealisk modell för att studera human retinal cellulära terapier på grund av de anatomiska och genetiska likheterna. Detta manuskript beskriver en metod för submacular transplantation av retinal pigment epitelial celler i NHP ögat och strategier för att förhindra intraoperativa komplikationer i samband med makulade manipulation.
Retinal pigment epitelial (RPE) transplantation håller stort löfte för behandling av ärvda och förvärvade retinal degenerativa sjukdomar. Dessa villkor inkluderar retinitis pigmentosa (RP) och avancerade former av åldersrelaterad makuladegeneration (AMD), såsom geografisk atrofi (GA). Tillsammans utgör dessa störningar en betydande andel av den för närvarande obehandlade blindhet globalt. Dessa ouppfyllda medicinska behov har genererat ökat akademiskt intresse för att utveckla metoder för RPE ersättning. Bland de djurmodeller som vanligtvis används för preklinisk testning av terapier är den icke-mänskliga primaten (NHP) den enda djurmodellen som har en makula. Eftersom det delar denna anatomiska likhet med det mänskliga ögat är NHP-ögat en viktig och lämplig preklinisk djurmodell för utveckling av läkemedel för avancerad terapi (ATMPs) såsom RPE cellterapi.
Detta manuskript beskriver en metod för submacular transplantation av en RPE monolayer, odlas på en polyeten terephthalate (PET) cellbärare, under makula på en kirurgiskt skapad RPE sår i immunsuppressed NHPs. Fovea-den centrala avascular delen av makula-är platsen för den största mekaniska svagheten under transplantationen. Foveal trauma kommer att uppstå om den första subretinala vätskeinjektionen genererar en överdriven kraft på näthinnan. Därför rekommenderas långsam injektion under perfluorkarbonvätska (PFCL) glasaktig tamponad med en subretinal injektions cannula med dubbla borrhål vid inställningar för lågt intraokulära tryck (IOP) för att skapa en retinal bleb.
Förbehandling med en intravitreal plasminogen injektion för att frigöra parafoveal RPE-photoreceptor vidhäftningar rekommenderas också. Dessa kombinerade strategier kan minska sannolikheten för fostertårar jämfört med konventionella tekniker. NHP är en viktig djurmodell i den prekliniska fasen av RPE cellterapi utveckling. Detta protokoll behandlar de tekniska utmaningarna i samband med leverans av RPE cellulär terapi i NHP ögat.
RPE transplantation håller stora löften för behandling av ärvda och förvärvade retinal degenerativa sjukdomar. Dessa villkor inkluderar retinitis pigmentosa (RP, stång-kon dystrofi) och avancerade former av AMD såsom GA. Kollektivt representerar dessa störningar en betydande andel av för närvarande obehandlad blindhet globalt1,2. De avancerade stadierna av AMD kategoriseras i neovaskulära AMD (nAMD) och GA. Medan det finns effektiva behandlingsalternativ för nAMD, såsom anti-vaskulär endoteltillväxtfaktor (anti-VEGF) injektioner, patienter med GA har begränsade behandlingsalternativ. RP är en mycket heterogen grupp av ärvda retinal störningar kännetecknas av progressiva retinal photoreceptor degeneration. Hos vissa patienter finns den orsakande genetiska defekten inom RPE snarare än fotoreceptorerna; Därför kan RPE substitutionsterapi vara en alternativ strategi om genterapi inte är genomförbar.
Det finns ett stort intresse för att utveckla effektiva behandlingar för dessa tillstånd. I synnerhet har RPE transplantation fått dragkraft som en potentiell terapeutisk strategi3,4,5,6,7,8. Sedan de första rapporterna om RPE transplantation dök upp i 1980s9, har fältet expanderat till att omfatta olika RPE cellkällor, leveransstrategier och experimentella modeller av sjukdom och transplantation10,11,12,13,14. Bland de olika djurmodellerna har endast NHP en “macula lutea” med en “fovea centralis”, en anatomisk specialisering vid näthinnans bakre pol som delas med människor. Fovea innehåller en mycket hög densitet av konfotoreceptorer som möjliggör högupplöst central vision15. NHP har också en liknande genomisk och proteomisk make-up16 jämfört med människor. Dessa likheter gör det till en viktig och lämplig djurmodell för studier av okulära sjukdomar som påverkar den mänskliga näthinnan17,18.
Detta manuskript beskriver en metod för submacular transplantation av en RPE xenograft, stöds av en PET cell bärare, i immunsupprimerade NHPs. En transvitreal teknik för subretinal RPE transplantation hos kaniner har beskrivits i ett tidigare manuskript19. I NHPs kräver dock förekomsten av fovea särskild vård under intraoperativ manipulation20. I synnerhet finns det en hög risk för en foveal tår om subretinal vätskeinjektionsmetoder genererar en överdriven kraft på näthinnan20. Fokus för detta manuskript ligger därför på strategier för att minska risken för oavsiktliga fostertrauma i NHP.
Dessa inkluderar användning av preoperative intravitreal plasminogen injektion för frisättning av parafoveal vidhäftningar och kirurgiska mikroskop-integrerade optiska koherenstomografi (miOCT) intraoperatively för realtid visualisering av foveal anatomi. En skräddarsydd 25/41 G subretinal canretinal kanyl med intraokulära PFCL tampong under låga IOP inställningar föreslås för att möjliggöra en mer kontrollerad process av foveal detachement. Dessutom rekommenderas kirurgiskt avlägsnande av inbyggda RPE före implantation för att möjliggöra bättre integration mellan de transplanterade RPE-cellerna och värdfotoreceptorer. Slutligen beskrivs ett peri- och postoperativa systemiska immunsuppression protokoll för NHP modeller att förbättra överlevnaden av RPE xenograft efter transplantation11,21.
Det finns två huvudsakliga metoder utvärderas för submacular RPE transplantation-injektionen av en RPE suspension och transplantation av en monolayer RPE transplantat. En detaljerad jämförelse mellan de två metoderna ligger utanför ramen för detta manuskript. Transplantation av en monolayer RPE ympkvist kan dock vara fördelaktigt eftersom RPE-cellerna är mer organiserade i en monolayer än i en suspension. RPE-celler i transplantatet är organiserade i ett sammanflödesmonolayer, som liknar organisationen av det fysiologiska RPE-cellskiktet och gör det möjligt för de transplanterade RPE-cellerna att utföra sina fysiologiska funktioner. Detta möjliggör mer exakta doseringsparametrar jämfört med cellavstängningar, vilket är mycket relevant för regulatoriskt arbete och industriell uppskalning.
Leverans av RPE patch moderplantor i det subretinala utrymmet kräver noggrann manipulering av makula och korrekt införande av transplantatet i subretinal utrymmet. Tekniska framsteg inom mikrokirurgi, såsom miOCT, och en bättre förståelse av intraoperativ retinal vävnad dynamik har minskat inlärningskurvan för denna procedur. I denna diskussion kommer skälen till följande aspekter att förklaras: i) preoperativ plasminogen injektion; ii) Användning av intraoperativ miOCT. iii) Användning av en anpassad kanyl med dubbla 41 G dubbla borr, låga IOP-inställningar och PFCL för subretinal bleb-skapande. iv) skrapning av det ursprungliga RPE-cellskiktet före transplantation. v) Användning av sirolimus, triamcinolon, doxycyklin och minocyklin för att minska immunogent ympkvistavstötning.
Preoperative plasminogen injektioner frigör parafoveal retinal vidhäftningar
I de första experimenten var det utmanande att lossa fovea med en enda vätskevåg. Vid bedömning med miOCT visade bilderna förekomsten av parafoveal yttre retinal vidhäftningar till den ursprungliga RPE tillsammans med bevis på intraretinal trauma20. Dessa vidhäftningar kan ha lett till en vertikal expansion av bleb snarare än subretinal vätska våg sprider sig över retinal konturen, vilket resulterar i foveal trauma. Plasminogen är den inaktiva föregångaren till plasmin, ett proteas som riktar sig mot fibronectin och laminin. Ocriplasmin är en bioengineered variant av humant plasmin, godkänd av Food and Drug Administration (FDA) och Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) för behandling av symtomatisk vitreomakulär dragkraft med eller utan ett samtidig makulat hål. Postapproval rapporter om cystoid makula ödem utveckling efter ocriplasmin injektion har dock föreslagit en mer omfattande effekt av enzymet på näthinnan23.
Även om de exakta mekanismerna inte har identifierats, föreslogs det att plasmin kunde försvaga retinal vidhäftning genom nedbrytningen av interphotoreceptor matriselement som ansvarar för photoreceptor-RPE vidhäftning24. I detta protokoll behandlades NHP ögon med intravitreal plasminogen 1 vecka före kirurgi för att släppa parafoveal yttre retinal vidhäftningar. Under antagandet att fotoreceptor-RPE vidhäftningen är försvagad krävs en lägre kraft för att lossa neurosensoriska näthinnan, inklusive den distala parafoveal ringen, som vanligtvis motstår subretinalvätskan våg20. Således resulterar kraften som administreras under retinal bleb detachement i expansionen av bleb över näthinnan kontur snarare än stretching näthinnan tangentiellt. Detta minskar risken för fostertårar. Det bör dock noteras att effekten av plasminogen på långsiktig transplantatöverlevnad inte studerades i detta protokoll. Framtida studier bör försöka fastställa denna effekt.
miOCT ger anatomisk feedback för att vägleda subretinal bleb skapande, transplantat implantation och subretinal vätskedränering
Intraoperativ, atraumatic manipulation av makula är nyckeln till att uppnå bra transplantation resultat. Mikrostrukturella förändringar av makula relaterade till manipulation kanske inte alltid är uppenbara på driftmikroskopet. I sådana förfaranden är miOCT ett viktigt verktyg som ger realtid, tredimensionell, intraoperativ feedback av den makulade strukturen. miOCT är särskilt användbart under stegen för fovealavlossning, transplantatimplantation och dränering av subretinalvätskan med hjälp av ett vätske-luftutbyte. Under fovealavlossning kan miOCT bestämma blebens vertikala och horisontella dimensioner. Foveal mikrotears, som kanske inte visualiseras tydligt på kirurgiskt mikroskop, kan bekräftas av miOCT (figur 3). Under transplantatimplantationen vägleder miOCT-bilder genom att visa transplantatets plats eller närhet till fovea, genom den ofta mindre transparenta, fristående näthinnan. miOCT kan också belysa möjliga områden av retinal vidhäftning under en svår transplantationsprocess25. Slutligen, i subretinal flytande dräneringsprocessen, miOCT kan tillförlitligt styra subretinal vätska dränering tills fullständig retinal-RPE transplantat kontakt uppnås.
Kombinationen av en kanyl med dubbla borr, låga IOP-inställningar och PFCL glasaktig tamponad minskar synergistiskt makula trauma under subretinal bleb skapande
Tangentiell retinal stretching och flytande turbulens kan uppstå under subretinal BSS injektion för foveal detachement leder till oönskade foveal tårar. För att motverka dessa fenomen har faktorer, såsom den relativa positionen och avståndet från fovealcentret där injektionen initieras, injektionsvolym och hastighet, glasaktig tamponad, val av subretinal instrumentering och IOP alla visat sig vara relevanta20,26,27. Den subretinala bleben för avlossning av foster bör placeras på en plats som är tillräckligt avlägsen från fovea, eftersom näthinneutsträckning kan vara högst vid blebinitieringsplatsen27. IOP bör också hållas lågt under hela skapandet av subretinal bleb. När ögats IOP är hög observeras en högre vertikal ökning av blebstorlek snarare än expansion längs näthinnans kontur, medan blebs är grundare vid lägre tryck20. Dessutom, även om en intravitreal injektion på 50 μL effektivt kommer att fördubbla IOP hos människor28, med tanke på den kortare ögonlängden hos NHPs, kommer IOP-ökningen under subretinal injektion förmodligen att vara högre och snabbare än hos människor. Medan de flesta vitrectomy maskiner justera för IOP fluktuation, justeringen är inte en samtidig utan snarare en reaktiv process som uppstår som subretinal injektion fortsätter. Ju högre IOP, desto högre är risken för näthinneöversträckning och resulterande fostertrauma. Därför är det viktigt att upprätthålla en stabil låg IOP under subretinal injektion.
En kommersiell 20/41 G (DORC) eller en specialtillverkad 25/41 G subretinal canretinal cannula rekommenderas för subretinal injektion. Kanylen tillåter vätska att lämna glaskroppen i utbyte mot BSS injiceras i det subretinala utrymmet. Detta säkerställer en “samtidig” reglering av IOP under subretinal injektionen. En schematisk av den dubbla bore cannula ses i figur 2. Slutligen används PFCL för att minska risken för fostertårar20,26,27. Eftersom PFCLs, såsom oktalin, har högre specifik gravitation, utövar de en nedåtriktad kraft på näthinnan under foveal detachement29. Detta stabiliserar ytterligare processen för att skapa bleb för fovealavlossning och förbättrar blebens expansion längs näthinnekonturen. Denna teknik har framgångsrikt använts för subretinal injektion av rtPA i inställningen av massiva submacular blödning på grund av att nAMD30.
Förtransplantation avlägsnande av inbyggd RPE gör det möjligt att återställa RPE-fotoreceptorkomplex
Värd RPE bör tas bort före transplantat transplantation. Detta beror på att restaureringen av RPE-fotoreceptorkomplexet krävs för att RPE-transplantationen ska kunna utföra sina fysiologiska funktioner för att stödja fotoreceptorerna21. Värden rpe, om den inte tas bort, kan utgöra en mekanisk barriär, vilket förhindrar restaurering av detta komplex. Det kan avlägsnas antingen genom administrering av RPE-giftiga kemikalier eller genom att använda fysiska medel för avlägsnande. Kemiska avlägsnandemetoder inkluderar systemisk eller subretinal administrering av natrium iodate31,32. Eftersom natriumnitdate orsakar utbredd degenerering av fotoreceptorer, RPE-celler och Choriocapillaris när det administreras, utesluter dess näthinne- och systemiska toxicitet dess användning för försök på människa32,33. Därför är fysiska intraoperativa tekniker att föredra. Olika fysiska metoder har konceptualiserats. När fysiska metoder används är det viktigt att Bruchs membran förblir oskadat. Många in vitro-studier har visat beroendet av RPE moderplantor överlevnad på en intakt Bruchs membran34,35,36.
Försök till hydraulisk debridement var associerade med brott i Bruchs membran, en ökad hastighet av epiretinal membran utveckling och proliferative vitreoretinopathy, vilket resulterar i traktionell retinal detachement37. En diamant-dammad spatel som föreslås för RPE debridement ledde också till brott i Bruchs membran, vilket resulterade i cellulär spridning från choroid till subretinal utrymme38. Intressant nog kan ett specialtillverkat utdragbart slinginstrument ta bort den övergående RPE med bevarande av Bruchs membran i ögonen på kaniner och grisar11,39. Avlägsnandet av den underliggande RPE är också användbart för att upprätta djurmodeller med RPE och yttre retinal atrofi, liknande den avancerade bestod formen av AMD. När ett fokalområde av RPE avlägsnas från makula stängs RPE-såret via hypertrofi av de återstående RPE-cellerna. Detta sår helande svar är dock associerad med atrofi av det yttre kärnämnet skiktet40. Medan skapandet av en djurmodell ligger utanför ramen för detta manuskript, kan ett liknande förfarande skapa en djurmodell av en avancerad atrofisk AMD-fenotyp för testning av RPE-härledda cellterapier.
Användning av sirolimus, triamcinolon, doxycyklin och minocyklin för att minska immunogen ympkvistavstötning
Det subretinala utrymmet tros vara en immun-privilegierad plats, upprätthålls av en intakt blod-retinal barriär och andra faktorer41. I många studier som involverar subretinal transplantation av stamcellsderivat med en intakt blod-retinal barriär, immunsuppressiva läkemedel spelar en försumbar roll i transplantat överlevnad42. Den yttre blod-retinal barriären tros bildas av det ursprungliga RPE-skiktet och de snäva korsningarna mellan RPE-cellerna. Medan infödda RPE borttagning möjliggör bättre integration av transplanterade RPE och värd fotoreceptorer, blod-retinal barriären störs i processen, vilket ökar sannolikheten för en immun avstötning. Klassiskt är T-celler centrala för processen att transplantera avstötning av andra organ som njure och lever43. Därför var initiala immunsuppressiva regimer för retinal vävnad transplantation inriktade på att minska dessa adaptiva immunsvar.
Sirolimus, ett mekanistiskt mål för rapamycinhämmare, och tacrolimus, en kalcineurinhämmare, är exempel på immunsuppressiva läkemedel som riktar sig mot adaptiva immunsvar. Trots adekvat T-cells suppression är dock transplantatöverlevnaden fortfarande låg. Dessutom är RPE-celler kända för att undertrycka T-cellsaktivering genom frisättning av hämmande faktorer och främja generering av regulatoriska T-celler44. Därför har det blivit alltmer uppenbart att adaptiv immunitet kanske inte är den enda bidragsgivaren till transplantatavstötning42. Subretinal transplantation av cellulära produkter kan resultera i ackumulering och aktivering av microglia45.
Microglia är makrofagerna i näthinnan. De består av två huvudpopulationer: 1) den perivascular mikroglia av den inre retinal vaskulaturen och 2) mikroglian inom retinal vävnad parenkym. Eftersom mikroglia är en del av det medfödda immunsvaret kan intravitreala glukokortikoider, såsom triamcinolon, undertrycka cytokinmedierad spridning46. Doxycyklin och minocyklin kan också undertrycka mikroglial aktivering och bör övervägas47,48. Slutligen är skillnader i immun avvisande av RPE allografts jämfört med xenografts ofullständigt förstådda49. Till exempel har alloantibodies mot inducerad pluripotent stamcell-härledda RPE celler rapporterats i serumet av in vivo immun avstötning modeller. Dessa antikroppars roll och vikten av antikroppsmedierad avstötning i transplantat överlevnad är dock fortfarande okänd50. Därför föreslås en multidrog regim som använder sirolimus för undertryckande av adaptiv immunitet och en kombination av triamcinolone, doxycyklin och minocyklin för medfödd immunitet undertryckande. Denna regim har framgångsrikt använts i kaniner med bra transplantat överlevnad resultat och minimal systemiska effekter11.
Begränsningar av denna kirurgiska teknik
Detta dokument beskriver en möjlig kirurgisk metod för att leverera en RPE moderplantor ark i subretinal utrymmet i NHP. Detta betyder dock inte att detta är det enda optimerade sättet. Olika vitreo-retinal kirurger kan ha andra preferenser för instrumentering och teknik. Till exempel kan denna implantationsenhetsdesign endast leverera platta implantat som stöds med en styvare cellbärare och därför kanske inte är lämplig för relativt flexibla (eller rullade) implantat. RPE suspension transplantationer kan utelämna mycket av denna teknik. Följaktligen kommer kirurgiska detaljer att kräva modifiering baserat på varje leveransstrategi.
Eftersom intresset för cellulära terapier för behandling av degenerativa näthinnesjukdomar fortsätter att växa, kommer NHP-djurmodellen att vara avgörande i prekliniska studier för att studera de faktorer som påverkar RPE-transplantatöverlevnaden. I detta manuskript föreslås strategier för att möjliggöra smidigare leverans av en submacular monolayer RPE ympkvist i NHP ögat. Metoder för bättre visualisering av intraoperativa komplikationer rekommenderas också. Det förväntas att dessa metoder kommer att fortsätta att förbättras när användningen av cellulära terapier expanderar. Framtida metoddokument bör också överväga att föreslå en omfattande förteckning över undersökningar för att bedöma olika strukturella och funktionella aspekter av transplantatet.
The authors have nothing to disclose.
Denna studie stöddes av IAF-PP (HMBS Domain) (OrBID): OculaR BIomaterials and Device, A*STAR, Singapore (H17/01/a0/013), NUS Start-up grant NUHSRO/2016/100/SU/01, NUHS Clinical Scientist Program (NCSP) grant och National Research Foundation Competitive Research Programme, Singapore (NRF-CRP21-01) Vi vill tacka veterinärteamet vid Translational Pre-Clinical Model Platform (Singapore Eye Research Institute, Singapore) för att ge stöd i NHP-kirurgiberedning och djuruppföljning. Vi vill rikta vår uppskattning till Jill Teo och kollegor från C. Zeiss Meditec Singapore för teknisk support för OPMI-Lumera 700 med integrerad intraoperativ OCT-enhet.
1% Mydriacyl (Tropicamide 1.0%) Sterile Ophthalmic preparation | Alcon | SIN 4715P | Surgical procedure |
10% Neutral buffered formalin | Leica | 3800598 | Histology procedure |
2.5% Mydfrin (Phenylephrine hydrochloride) Ophthalmic solution | Alcon | No. 01785 | Surgical procedure |
25 G AWH Vivid Chandelier | Synergetics | 56.54.25P | Surgical procedure |
25 Ga Bi-Blade Vitreous Cutter Combined Wide-Field Stellaris Elite Pack | Bausch & Lomb | SE5525WVB | Surgical procedure |
AMO ENDOSOL Balanced Salt Solution for ophthalmic irrigation | Abbott Medical Optics | 15020 | Surgical procedure |
Apo-minocycline | Apotex Inc | 2084104 | Immunosuppression |
AUROVISC – Hypromellose Ophthalmic Solution USP 2% w/v | Aurolab | TN 00002387 | Surgical procedure |
Autoclave MELAG, Vacuklav | MELAG | 1131-B2300 | Surgical procedure |
Autostainer XL (ST5010) | Leica | 2433 | Histology procedure |
Balanced Saline Solution | Beaver Visitec | 581732 | Surgical procedure |
Cotton Bud | WINNER MEDICAL | 1NA6-100 | Surgical procedure |
Diagnosys Espion E3 Console | Diagnosys | 272 | Ophthamic imaging |
Doxycycline | Yung Shin | MAL 19950403AEZ | Immunosuppression |
Eosin Y | Merck Millipore | 1.15935.0100 | Histology procedure |
ERG-Jet contact lens electrodes | Fabrinal | F-06 | Ophthamic imaging |
Extendable PolyTip Cannula 25 G/38 G | MedOne | 3247 | Surgical procedure |
FlexTip Brush (25 g) 1.5 mm | MedOne | 3222 | Surgical procedure |
Fluoresceine 10% Faure | Curatis AG | 5030376 | Ophthamic imaging |
Gauze Swab | WINNER MEDICAL | 1NP3275 | Surgical procedure |
Hamilton gas tight syringe 250 µL | Hamilton | 81101 | Surgical procedure |
Heidelberg Spectralis HRA + OCT Computer System | Heidelberg Engineering | N.A. | Ophthamic imaging |
Hematoxylin Gill II | Merck Millipore | 3801520 | Histology procedure |
Inverted microscope eclipse Ti-E main body (100-240V) | Nikon | 33131 | Histology procedure |
Ketamin injection | Ceva | 37711/58317 | Surgical procedure |
Lithium carbonate | Merck Millipore | 1.05680.0250 | Histology procedure |
Monkey plasminogen | Molecular Innovations | SKU-CYPLG | Surgical procedure |
Non-contact wide angled 128 degree fundus lens | C. Zeiss Medtech | Resight 700 | Surgical procedure |
Non-woven Ophthalmic Drape | Alcon | 8065103120 | Surgical procedure |
Ophthalmic Corneal/Scleral V-Lance Knife 20 G | Alcon | 8065912001 | Surgical procedure |
Paraffin Embedding Station | Leica | EG1150 H | Histology procedure |
Paraplast High Melt Paraffin | Leica | 39601095 | Histology procedure |
Phloxin B | Merck Millipore | 1.15935.0025 | Histology procedure |
Prepowdered Surgical Gloves | MAXITEX | 85-173-2/85-173-3/85-173-4 | Surgical procedure |
PRODINE Povidone-Iodine Solution BP | ICM PHARMA | PMLBLP20-01 | Surgical procedure |
Righton Slit Lamp Model MW50D (RAA133CB) | Righton-Oph | 5200162 | Ophthamic imaging |
Rotary microtome | Leica | RM2255 | Histology procedure |
Safil Polyglycolic acid, braided, coated, absorbable surgical suture 7/0 | B.Braun | G1048711 | Surgical procedure |
SHINCORT I.M. INJ. Triamcinolone Acetonide 40 mg/mL | Yung Shin | SHI40 SGP-2610015-001 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 21 G | B.Braun | 4657527 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 23 G | B.Braun | 4657667 | Surgical procedure |
Sirolimus | Pfizer | SIN12034P | Immunosuppression |
Stainless steel subdermal needle electrode | OcuScience | F-E2 | Ophthamic imaging |
Stellaris Elite vision enhancement system | Bausch & Lomb | BL15455 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 27 G 12 mm | B.Braun | 4665406 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 30 G 12 mm | B.Braun | 4656300 | Surgical procedure |
Surgical gown + 2 Hand Towels | STERIL | APP10 00 01 | Surgical procedure |
Tegaderm Film | 3M | 1626W | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 1 cc/mL Luer SlipTip with needle 26 G | Teruma | SS-01S | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 3 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-03L | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 5 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-05L | Surgical procedure |
TobraDex (Tobramycin, Dexamethasone) Sterile Ophthalmic Ointment | Alcon | No. 01577 | Surgical procedure |
Topcon Retinal Camera TRC-50DX | Topcon | 948605 | Ophthamic imaging |
Vidisic Gel | Bausch & Lomb | GB41789155517 | Surgical procedure |
Xylazil-20 | Ilium | 38653/50276 | Surgical procedure |
Zeiss Opmi Rescan 700 | Carl Zeiss Meditec AG | 7210 | Surgical procedure |