Den ikke-menneskelige primat (NHP) er en ideel model til at studere human retinal cellulær terapi på grund af de anatomiske og genetiske ligheder. Dette manuskript beskriver en metode til submakulær transplantation af retinale pigment epitelceller i NHP øje og strategier til at forhindre intraoperative komplikationer forbundet med makula manipulation.
Retinal pigment epitel (RPE) transplantation holder store løfte til behandling af arvelige og erhvervede retinale degenerative sygdomme. Disse betingelser omfatter retinitis pigmentosa (RP) og avancerede former for aldersrelateret makuladegeneration (AMD), såsom geografisk atrofi (GA). Tilsammen udgør disse lidelser en betydelig del af den i øjeblikket uhelbredelige blindhed globalt. Disse uopfyldte medicinske behov har skabt øget akademisk interesse i at udvikle metoder til RPE udskiftning. Blandt de dyremodeller, der almindeligvis anvendes til præklinisk testning af terapi, er den ikke-menneskelige primat (NHP) den eneste dyremodel, der har en macula. Da det deler denne anatomiske lighed med det menneskelige øje, er NHP-øjet en vigtig og passende præklinisk dyremodel til udvikling af avancerede terapilægemidler (ATMPs) såsom RPE-celleterapi.
Dette manuskript beskriver en metode til submakulær transplantation af en RPE monolayer, kultiveret på en polyethylen terephthalat (PET) cellebærer, under macula på en kirurgisk skabt RPE sår i immunsupprimerede NHPs. Den fovea-den centrale avaskulære del af macula-er stedet for den største mekaniske svaghed under transplantationen. Foveal traumer vil opstå, hvis den første subretinale væske injektion genererer en overdreven kraft på nethinden. Derfor anbefales langsom injektion under perfluorcarbonvæske (PFCL) glasagtig tamponade med en dobbeltboret subretinal injektionsdeyle ved lave intraokulære trykindstillinger (IOP) for at skabe en retinal bleb.
Forbehandling med en intravitreal plasminogen injektion for at frigive parafoveal RPE-fotoreceptor vedhæsioner anbefales også. Disse kombinerede strategier kan reducere sandsynligheden for foveal tårer i forhold til konventionelle teknikker. NHP er en vigtig dyremodel i den prækliniske fase af RPE-celleterapiudvikling. Denne protokol løser de tekniske udfordringer, der er forbundet med levering af RPE cellulære terapi i NHP øjet.
RPE transplantation holder store løfter til behandling af arvelige og erhvervede retinale degenerative sygdomme. Disse betingelser omfatter retinitis pigmentosa (RP, stang-kegle dystrofi) og avancerede former for AMD såsom GA. Kollektivt, disse lidelser udgør en betydelig andel af i øjeblikket uhelbredelig blindhed globalt1,2. De avancerede stadier af AMD er kategoriseret i neovaskulær AMD (nAMD) og GA. Mens der er effektive behandlingsmuligheder for nAMD, såsom anti-vaskulære endotel vækstfaktor (anti-VEGF) injektioner, patienter med GA har begrænsede behandlingsmuligheder. RP er en meget heterogen gruppe af arvelige retinale lidelser karakteriseret ved progressiv retinal fotoreceptor degeneration. Hos nogle patienter er den forårsagende genetiske defekt placeret i RPE snarere end fotoreceptorerne; Derfor kan RPE-substitutionsbehandling være en alternativ strategi, hvis genterapi ikke er mulig.
Der er betydelig interesse i at udvikle effektive behandlinger for disse betingelser. Især har RPE-transplantation fået trækkraft som en potentiel terapeutisk tilgang3,4,5,6,7,8. Siden de første rapporter om RPE-transplantation dukkede op i 1980’erne, er feltet udvidet til at omfatte forskellige RPE-cellekilder, leveringsstrategier og eksperimentelle modeller for sygdom og transplantation10,11,12,13,14. Blandt de forskellige dyremodeller har kun NHP en ‘macula lutea’ med en ‘fovea centralis’, en anatomisk specialisering på nethindens bageste pol, der deles med mennesker. Fovea indeholder en meget høj densitet af kegle fotoreceptorer muliggør høj opløsning central vision15. NHP har også en lignende genomisk og proteomisk make-up16 sammenlignet med mennesker. Disse ligheder gør det til en vigtig og passende dyremodel til undersøgelse af øjensygdomme, der påvirker den menneskelige nethinde17,18.
Dette manuskript beskriver en metode til submakulær transplantation af en RPE xenograft, støttet af en PET-cellebærer, i immunsupprimerede NHPs. En transvitreal teknik til subretinal RPE transplantation hos kaniner er blevet beskrevet i et tidligere manuskript19. Men i NHPs kræver tilstedeværelsen af fovea særlig omhu under intraoperativ manipulation20. Især er der en høj risiko for en foveal tåre, hvis subretinale væske injektion metoder generere en overdreven kraft på nethinden20. Fokus for dette manuskript er derfor på strategier til at reducere risikoen for utilsigtet foveal traumer i NHP.
Disse omfatter anvendelse af præoperativ intravitreal plasminogen injektion til frigivelse af parafoveale vedhæhæftninger og kirurgisk mikroskop-integreret optisk sammenhæng tomografi (miOCT) intraoperativt for real-time visualisering af foveal anatomi. En skræddersyet 25/41 G dobbeltboret subretinale kanyle med intraokulær PFCL tamponade under lave IOP-indstillinger foreslås for at muliggøre en mere kontrolleret proces med foveal løsrivelse. Desuden anbefales kirurgisk fjernelse af native RPE før implantation for at muliggøre bedre integration mellem de transplanterede RPE-celler og værtsfotoreceptorer. Endelig er en peri- og postoperativ systemisk immunsuppression protokol for NHP modeller beskrevet for at forbedre overlevelsen af RPE xenograft post-transplantation11,21.
Der er to hovedmetoder, der evalueres for submakulær RPE-transplantation-injektion af en RPE suspension og transplantation af en monolayer RPE graft. En detaljeret sammenligning mellem de to metoder ligger uden for dette manuskripts anvendelsesområde. Transplantationen af en monolag RPE-transplantat kan dog være fordelagtig, da RPE-cellerne er mere organiseret i en monolag end i en suspension. RPE-celler i transplantatet er organiseret i et sammenflyt monolag, der ligner organiseringen af det fysiologiske RPE-cellelag og gør det muligt for de transplanterede RPE-celler at udføre deres fysiologiske funktioner. Dette muliggør mere præcise doseringsparametre sammenlignet med celleaffjedring, hvilket er yderst relevant for lovgivningsarbejde og industriel opskalering.
Levering af RPE-plasteret podes i det subretinale rum kræver omhyggelig manipulation af maculaen og nøjagtig indsættelse af transplantatet i det subretinale rum. Teknologiske fremskridt inden for mikrokirurgi, såsom miOCT, og en bedre forståelse af intraoperativ retinal vævsdynamik har reduceret indlæringskurven af denne procedure. I denne diskussion vil begrundelsen for følgende aspekter blive forklaret: i) præoperativ plasminogen injektion; ii) anvendelse af intraoperativ miOCT iii) anvendelse af en brugerdefineret 41 G dobbeltboret kanyle, lave IOP-indstillinger og PFCL til subretinal bleb-oprettelse iv) skrabning af det oprindelige RPE-cellelag inden transplantationen v) brugen af sirolimus, triamcinolon, doxycyclin og minocyclin for at reducere immunogen afslag fra transplantat.
Præoperative plasminogen injektioner frigive parafoveal retinal vedhæftninger
I de første eksperimenter var det udfordrende at løsne fovea med en enkelt væskebølge. Ved vurdering med miOCT afslørede billederne tilstedeværelsen af parafoveale ydre retinale vedhæftninger til den indfødte RPE sammen med tegn på intraretinal traume20. Disse vedhæftninger kan have ført til en lodret udvidelse af bleb snarere end subretinalvæske bølge breder sig over retinal kontur, hvilket resulterer i foveal traumer. Plasminogen er den inaktive forløber for plasmin, en protease rettet mod fibronectin og laminin. Ocriplasmin er en bioengineered variant af human plasmin, godkendt af Food and Drug Administration (FDA) og Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af symptomatisk vitreomakulær trækkraft med eller uden et samtidig makulahul. Men, postapproval rapporter om cystoid macula ødem udvikling efter ocriplasmin injektion har foreslået en mere omfattende effekt af enzymet på nethinden23.
Selv om de nøjagtige mekanismer ikke er blevet identificeret, blev det foreslået, at plasmin kunne svække retinal vedhæftning gennem nedbrydningen af interphotoreceptor matrix elementer, der er ansvarlige for fotoreceptor-RPE vedhæftning24. I denne protokol, NHP øjne blev behandlet med intravitreal plasminogen 1 uge før operationen for at frigive parafoveal ydre retinale vedhæftninger. Under den antagelse, at photoreceptor-RPE vedhæftning er svækket, en lavere kraft er nødvendig for at løsne neurosensoriske nethinden, herunder distal parafoveal ring, som typisk modstår subretinalvæske bølge20. Således resulterer den kraft, der administreres under nethindens løsrivelse, i udvidelsen af bleb over nethindens kontur i stedet for at strække nethinden tangentielt. Dette reducerer risikoen for foveal tårer. Det skal dog bemærkes, at effekten af plasminogen på langsigtet graft overlevelse ikke blev undersøgt i denne protokol. Fremtidige undersøgelser bør forsøge at bestemme denne effekt.
miOCT giver anatomisk feedback til at guide subretinale bleb skabelse, graft implantation, og subretinale væske dræning
Intraoperativ, atramæmatisk manipulation af macula er nøglen til at opnå gode transplantationsresultater. Men, mikrostrukturelle ændringer af macula relateret til manipulation kan ikke altid være tydeligt på den fungerende mikroskop. I sådanne procedurer er miOCT et vigtigt værktøj, der giver real-time, tredimensionel, intraoperativ feedback af makulastrukturen. miOCT er især nyttig under trinene af foveal løsrivelse, graft implantation og dræning af subretinalvæsken ved hjælp af en væske-luft udveksling. Under foveal løsrivelse kan miOCT bestemme blebens lodrette og vandrette dimensioner. Foveal mikrotearer, som ikke kan visualiseres tydeligt på det kirurgiske mikroskop, kan bekræftes af miOCT (figur 3). Under graft implantation, miOCT billeder guide ved at vise transplantat placering eller nærhed til fovea, gennem ofte mindre gennemsigtig, fritliggende nethinden. miOCT kan også fremhæve mulige områder af nethinde vedhæftning under en vanskelig transplantationsproces25. Endelig, i subretinale væske dræning proces, miOCT kan pålideligt guide subretinale væske dræning indtil fuldstændig retinal-RPE graft kontakt er opnået.
Kombinationen af en dobbeltboret kanyle, lave IOP-indstillinger og PFCL-glasøs tamponade reducerer synergistisk makulatraumer under subretinal bleb-skabelse
Tangentiel nethinde stretching og flydende turbulens kan forekomme under den subretinale BSS injektion for foveal løsrivelse fører til uønskede foveal tårer. For at modvirke disse fænomener har faktorer som den relative position og afstand fra det foveale center, hvor injektionen påbegyndes, injektionsvolumen og hastighed, glasøs tamponade, valg af subretinale instrumentering og IOP alle vist sig at være relevante20,26,27. Den subretinale bleb for foveal løsrivelse bør være placeret på et sted, der er tilstrækkeligt langt væk fra fovea, da nethindestrækning kan være højest på bleb-indvielsesstedet27. IOP bør også holdes lav under hele oprettelsen af subretinaal bleb. Når IOP af øjet er høj, en højere lodret stigning i bleb størrelse snarere end ekspansion langs konturen af nethinden observeres, mens blebs er lavere ved lavere tryk20. Selv om en intravitreal injektion på 50 μL effektivt vil fordoble IOP hos mennesker28 i betragtning af den kortere øjenlængde i NHPs, vil IOP-stigningen under subretinal injektion sandsynligvis være højere og hurtigere end hos mennesker. Mens de fleste vitrektomi maskiner justere for IOP udsving, justeringen er ikke en samtidig, men snarere en reaktiv proces, der opstår som subretinaal injektion provenu. Derfor, jo højere IOP, jo højere er risikoen for retinal overstretching og deraf følgende foveal traumer. Det er derfor vigtigt at opretholde en stabil lav IOP under subretinal injektion.
En kommerciel 20/41 G (DORC) eller en specialfremstillet 25/41 G dobbeltboret subretinale kanyle anbefales til subretinale injektion. Kanylen gør det muligt for væske at forlade glaslegemet hulrum i bytte for BSS injiceres i subretinale rum. Dette sikrer en “samtidig” regulering af IOP under den subretinatale injektion. Et skema over den dobbelte kanyle ses i figur 2. Endelig er PFCL udnyttet til at reducere risikoen for foveal tårer20,26,27. Som PFCLs, såsom octaline, har højere specifik tyngdekraft, de udøver en nedadgående kraft på nethinden under foveal løsrivelse29. Dette stabiliserer yderligere foveal løsrivelse bleb skabelsesprocessen og forbedrer udvidelsen af bleb langs nethinden kontur. Denne teknik er med succes blevet brugt til subretinal injektion af rtPA i indstillingen af massive submakulær blødning på grund af nAMD30.
Pretransplantation fjernelse af indfødte RPE gør det muligt at genoprette RPE-fotoreceptor kompleks
Værts RPE skal fjernes før podningstransplantation. Dette skyldes, at restaureringen af RPE-fotoreceptorkomplekset er påkrævet for at gøre det muligt for RPE-transplantationen at udføre sine fysiologiske funktioner til støtte for fotoreceptorerne21. Værten RPE, hvis den ikke fjernes, kan udgøre som en mekanisk barriere, som forhindrer restaurering af dette kompleks. Det kan fjernes enten gennem administration af RPE-giftige kemikalier eller ved hjælp af fysiske midler til fjernelse. Kemisk fjernelse metoder omfatter systemisk eller subretinaal administration af natrium iodate31,32. Som natrium iodate forårsager udbredt degeneration af fotoreceptorer, RPE celler, og Choriocapillaris når administreres, dens retinale og systemiske toksicitet udelukker dens anvendelse til menneskelige forsøg32,33. Derfor foretrækkes fysiske intraoperative teknikker. Forskellige fysiske metoder er blevet konceptualiseret. Når fysiske metoder anvendes, er det afgørende, at Bruchs membran forbliver ubeskadiget. Mange in vitro-undersøgelser har vist afhængigheden af RPE-transplantatoverlevelse på en intakt Bruchs membran34,35,36.
Forsøg på hydraulisk debridement var forbundet med pauser i Bruchs membran, en øget epiretinal membranudvikling og proliferativ vitreoretinopati, hvilket resulterede i trækhindehindenedrivelse37. En diamant-støvede spatel foreslået for RPE debridement førte også til pauser i Bruch’s membran, hvilket resulterer i cellulære spredning fra choroid i subretinale rum38. Interessant nok kunne et skræddersyet udvideligt loopinstrument fjerne den overlydende RPE med bevarelse af Bruchs membran i øjnene på kaniner og grise11,39. Fjernelsen af den underliggende RPE er også nyttig til etablering af dyremodeller med RPE og ydre retinal atrofi, svarende til den avancerede atrofiske form af AMD. Når et fokusområde af RPE fjernes fra maculaen, lukker RPE-såret via hypertrofien i de resterende RPE-celler. Men denne sårheling svar er forbundet med atrofi af det ydre nukleare lag40. Mens oprettelsen af et dyr model er uden for rammerne af dette manuskript, en lignende procedure kan skabe et dyr model af en avanceret atrofisk AMD fænotype til afprøvning af RPE-afledt celle therapeutics.
Brugen af sirolimus, triamcinolon, doxycyclin og minocyclin for at reducere immunogen afslag på transplantat
Det subretinale rum menes at være et immunprivilegeret sted, opretholdt af en intakt blod-retinal barriere og andre faktorer41. I mange undersøgelser, der involverer subretinal transplantation af stamcellederivater med en intakt blod-retinal barriere, immundæmpende lægemidler spiller en ubetydelig rolle i podning overlevelse42. Den ydre blod-retinale barriere menes at være dannet af den indfødte RPE lag og de stramme knudepunkter mellem RPE celler. Mens indfødte RPE fjernelse giver bedre integration af de transplanterede RPE og vært fotoreceptorer, den blod-retinale barriere er forstyrret i processen, hvilket øger sandsynligheden for en immun afvisning. Klassisk, T-celler er centrale for processen med transplantation afvisning af andre organer såsom nyre og lever43. Derfor, indledende immunosuppressive regimer for retinal væv transplantation var rettet mod at reducere disse adaptive immunresponser.
Sirolimus, et mekanistisk mål for rapamycin-hæmmer, og tacrolimus, en kalcineurinhæmmer, er eksempler på immunsuppressive lægemidler rettet mod adaptive immunresponser. Men på trods af tilstrækkelig T-celle undertrykkelse, graft overlevelsesrater forbliver lav. Derudover er RPE-celler kendt for at undertrykke T-celleaktivering gennem frigivelse af hæmmende faktorer og fremme dannelsen af regulatoriske T-cells44. Derfor er det blevet mere og mere tydeligt, at adaptiv immunitet ikke kan være den eneste bidragyder til graft afvisning42. Subretinal transplantation af cellulære produkter kan resultere i akkumulering og aktivering af mikroglia45.
Mikroglia er makrofager af nethinden. De består af to hovedpopulationer: 1) den perivaskulære mikroglia af den indre retinale vaskulatur og 2) mikrogliaen i nethinden vævsparenkym. Da mikroglia er en del af det medfødte immunrespons, kan intravitreale glucocorticoids, såsom triamcinolone, undertrykke cytokinmedieret spredning46. Doxycyclin og minocyclin kan også undertrykke mikroglial aktivering og bør betragtes som47,48. Endelig er forskelle i immunafstødning af RPE-allografter versus xenografts ufuldstændigt forstået49. For eksempel er alloantistoffer mod inducerede pluripotente stamcellebaserede RPE-celler blevet rapporteret i serum af in vivo immunafstødningsmodeller. Men disse antistoffers rolle og betydningen af antistofmedieret afvisning i graftoverlevelsen er stadig ukendt50. Derfor foreslås et multidrug regime udnytte sirolimus til undertrykkelse af adaptive immunitet og en kombination af triamcinolone, doxycyclin, og minocyclin for medfødte immunitet undertrykkelse foreslås. Dette regime er med succes blevet brugt i kaniner med gode graft overlevelsesresultater og minimale systemiske effekter11.
Begrænsninger af denne kirurgiske teknik
Dette papir beskriver en mulig kirurgisk metode til at levere en RPE graft ark i det subretinaale rum NHP; Dette betyder dog ikke, at dette er den eneste optimerede måde. Forskellige vitreo-retinal kirurger kan have andre præferencer for instrumentering og teknik. For eksempel kan dette implantationsenhedsdesign kun levere flade implantater, der understøttes med en stivere cellebærer og derfor muligvis ikke er egnet til relativt fleksible (eller rullede) implantater. RPE suspension transplantationer kan udelade meget af denne teknik. Derfor vil kirurgiske detaljer kræve modifikation baseret på hver leveringsstrategi.
Som interesse i cellulære terapi til behandling af degenerative retinale sygdomme fortsætter med at vokse, NHP dyremodel vil være afgørende i prækliniske undersøgelser for at studere de faktorer, der påvirker RPE graft overlevelse. I dette manuskript foreslås strategier for at muliggøre en glattere levering af en submakulær monolag RPE-graft i NHP-øjet. Metoder til bedre visualisering af intraoperative komplikationer anbefales også. Det forventes, at disse metoder vil fortsætte med at forbedre som brugen af cellulære therapeutics udvider. Fremtidige metodedokumenter bør også overveje at foreslå en omfattende liste over undersøgelser med henblik på at vurdere forskellige strukturelle og funktionelle aspekter af graft.
The authors have nothing to disclose.
Denne undersøgelse blev støttet af IAF-PP (HMBS Domain) (OrBID): OculaR BIomaterials and Device, A*STAR, Singapore (H17/01/a0/013), NUS Start-up grant NUHSRO/2016/100/SU/01, NUHS Clinical Scientist Program (NCSP) tilskud og National Research Foundation Competitive Research Programme, Singapore (NRF-CRP21-2018-0008) til X.S., Hong Leong Begavet professorat midler til G.E.H. og B.V.S. Vi vil gerne anerkende veterinærteamet på Translational Pre-Clinical Model Platform (Singapore Eye Research Institute, Singapore) for at yde støtte i NHP kirurgi forberedelse og dyr opfølgning. Vi vil gerne udvide vores påskønnelse til Jill Teo og kolleger fra C. Zeiss Meditec Singapore for teknisk support til OPMI-Lumera 700 med integreret intraoperativ OLT-enhed.
1% Mydriacyl (Tropicamide 1.0%) Sterile Ophthalmic preparation | Alcon | SIN 4715P | Surgical procedure |
10% Neutral buffered formalin | Leica | 3800598 | Histology procedure |
2.5% Mydfrin (Phenylephrine hydrochloride) Ophthalmic solution | Alcon | No. 01785 | Surgical procedure |
25 G AWH Vivid Chandelier | Synergetics | 56.54.25P | Surgical procedure |
25 Ga Bi-Blade Vitreous Cutter Combined Wide-Field Stellaris Elite Pack | Bausch & Lomb | SE5525WVB | Surgical procedure |
AMO ENDOSOL Balanced Salt Solution for ophthalmic irrigation | Abbott Medical Optics | 15020 | Surgical procedure |
Apo-minocycline | Apotex Inc | 2084104 | Immunosuppression |
AUROVISC – Hypromellose Ophthalmic Solution USP 2% w/v | Aurolab | TN 00002387 | Surgical procedure |
Autoclave MELAG, Vacuklav | MELAG | 1131-B2300 | Surgical procedure |
Autostainer XL (ST5010) | Leica | 2433 | Histology procedure |
Balanced Saline Solution | Beaver Visitec | 581732 | Surgical procedure |
Cotton Bud | WINNER MEDICAL | 1NA6-100 | Surgical procedure |
Diagnosys Espion E3 Console | Diagnosys | 272 | Ophthamic imaging |
Doxycycline | Yung Shin | MAL 19950403AEZ | Immunosuppression |
Eosin Y | Merck Millipore | 1.15935.0100 | Histology procedure |
ERG-Jet contact lens electrodes | Fabrinal | F-06 | Ophthamic imaging |
Extendable PolyTip Cannula 25 G/38 G | MedOne | 3247 | Surgical procedure |
FlexTip Brush (25 g) 1.5 mm | MedOne | 3222 | Surgical procedure |
Fluoresceine 10% Faure | Curatis AG | 5030376 | Ophthamic imaging |
Gauze Swab | WINNER MEDICAL | 1NP3275 | Surgical procedure |
Hamilton gas tight syringe 250 µL | Hamilton | 81101 | Surgical procedure |
Heidelberg Spectralis HRA + OCT Computer System | Heidelberg Engineering | N.A. | Ophthamic imaging |
Hematoxylin Gill II | Merck Millipore | 3801520 | Histology procedure |
Inverted microscope eclipse Ti-E main body (100-240V) | Nikon | 33131 | Histology procedure |
Ketamin injection | Ceva | 37711/58317 | Surgical procedure |
Lithium carbonate | Merck Millipore | 1.05680.0250 | Histology procedure |
Monkey plasminogen | Molecular Innovations | SKU-CYPLG | Surgical procedure |
Non-contact wide angled 128 degree fundus lens | C. Zeiss Medtech | Resight 700 | Surgical procedure |
Non-woven Ophthalmic Drape | Alcon | 8065103120 | Surgical procedure |
Ophthalmic Corneal/Scleral V-Lance Knife 20 G | Alcon | 8065912001 | Surgical procedure |
Paraffin Embedding Station | Leica | EG1150 H | Histology procedure |
Paraplast High Melt Paraffin | Leica | 39601095 | Histology procedure |
Phloxin B | Merck Millipore | 1.15935.0025 | Histology procedure |
Prepowdered Surgical Gloves | MAXITEX | 85-173-2/85-173-3/85-173-4 | Surgical procedure |
PRODINE Povidone-Iodine Solution BP | ICM PHARMA | PMLBLP20-01 | Surgical procedure |
Righton Slit Lamp Model MW50D (RAA133CB) | Righton-Oph | 5200162 | Ophthamic imaging |
Rotary microtome | Leica | RM2255 | Histology procedure |
Safil Polyglycolic acid, braided, coated, absorbable surgical suture 7/0 | B.Braun | G1048711 | Surgical procedure |
SHINCORT I.M. INJ. Triamcinolone Acetonide 40 mg/mL | Yung Shin | SHI40 SGP-2610015-001 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 21 G | B.Braun | 4657527 | Surgical procedure |
Single-Use Hypodermic Needle 23 G | B.Braun | 4657667 | Surgical procedure |
Sirolimus | Pfizer | SIN12034P | Immunosuppression |
Stainless steel subdermal needle electrode | OcuScience | F-E2 | Ophthamic imaging |
Stellaris Elite vision enhancement system | Bausch & Lomb | BL15455 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 27 G 12 mm | B.Braun | 4665406 | Surgical procedure |
Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 30 G 12 mm | B.Braun | 4656300 | Surgical procedure |
Surgical gown + 2 Hand Towels | STERIL | APP10 00 01 | Surgical procedure |
Tegaderm Film | 3M | 1626W | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 1 cc/mL Luer SlipTip with needle 26 G | Teruma | SS-01S | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 3 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-03L | Surgical procedure |
TERUMO Syringe 5 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-05L | Surgical procedure |
TobraDex (Tobramycin, Dexamethasone) Sterile Ophthalmic Ointment | Alcon | No. 01577 | Surgical procedure |
Topcon Retinal Camera TRC-50DX | Topcon | 948605 | Ophthamic imaging |
Vidisic Gel | Bausch & Lomb | GB41789155517 | Surgical procedure |
Xylazil-20 | Ilium | 38653/50276 | Surgical procedure |
Zeiss Opmi Rescan 700 | Carl Zeiss Meditec AG | 7210 | Surgical procedure |