Applicazione delle larve di Lucilia sericata nello sbrigliamento delle ferite da pressione in ambiente ambulatoriale

Il trattamento della cura delle ferite in pazienti con condizioni croniche, fornito in contesti ambulatoriali e applicando metodi nuovi e naturali, è spesso discusso nella letteratura correlata^11,15,16. La crescente disponibilità di tecnologie avanzate e prodotti medici è determinante per un’applicazione sempre più efficace di opzioni ad ampio raggio nella pratica clinica quotidiana per specialisti in vari settori. Nella medicina moderna, non ci sono dubbi se curare le ferite in ambienti ambulatoriali e domiciliari; invece, le discussioni si concentrano su metodi che possono essere efficacemente utilizzati per ridurre la distruzione dei tessuti in modo rapido e sicuro per il paziente, al fine di consentire il miglioramento del suo stato funzionale e di salute. Le preoccupazioni legate all’uso terapeutico dei vermi sembrano comprensibili e sono principalmente legate alle preoccupazioni derivanti dagli aspetti visivi e dalla paura di un potenziale dolore. Tuttavia, va ricordato che molti rimedi utilizzati in medicina sono di origine naturale con benefici e proprietà mediche scientificamente provati.

I metodi di terapia biologica che utilizzano le larve di Lucilia sericata hanno molti sostenitori in tutto il mondo, ma è ancora abbastanza sconosciuto e non comunemente applicato nella pratica quotidiana a causa della limitata consapevolezza e dell’esperienza insufficiente del personale medico e infermieristico^{11, 13,17,18.} Mirabzadeh et al. sottolineano che l’applicazione delle larve può essere effettuata dalla famiglia o dai caregiver, ma deve essere effettuata sotto stretto controllo medico¹⁹. L’attuale studio è stato progettato per studiare l’efficacia dello sbrigliamento del mal di pressione nei pazienti che ricevono un trattamento domiciliare (cure palliative a lungo termine e palliative). È stato utilizzato il modello di applicazione delle larve raccomandato dagli esperti PTLR^14, con larve sciolte che potevano penetrare liberamente e pulire il tessuto necrotico penetrato, con un tasso di conversione medio di 5-10 larve per cm². L’uso di larve nella biobag è stato abbandonato a causa della profondità e della penetrazione della necrosi sottocutanea dei soggetti qualificati (3/4 NPIAP) e dell’effetto potenzialmente più debole rispetto alle larve sciolte in termini di prezzo di mercato – maggiori perdite rispetto ai guadagni per il paziente)^11,14,17.

I risultati ottenuti in un gruppo di 18 pazienti mostrano che nel corso di una terapia di 3 giorni, il tessuto necrotico è stato rimosso, ad un tasso del 67% in media, in ferite a tutto spessore (NPIAP Stage 3) e in ferite penetranti nell’osso (NPIAP Stage 4). Le analisi non hanno confermato relazioni statisticamente significative (p > 0,05) tra l’area della ferita debriata da vermi e variabili come il periodo dall’insorgenza della ferita, la posizione, le dimensioni della superficie e la profondità del danno alla struttura tissutale. È stato osservato che ferite profonde e ferite con strutture superficiali complesse hanno una superficie più ampia a causa della loro topografia. Ciò significa che una dose di 5-10 vermi per cm² di dimensioni visibili della ferita potrebbe non essere sufficiente per una rapida pulizia una tantum. Questo può spiegare la correlazione negativa tra profondità della ferita ed efficienza di sbrigliamento. La mancanza di tali relazioni statistiche può derivare dalle piccole dimensioni del gruppo di studio.

In uno studio di Polat et al., che ha coinvolto un gruppo di 36 pazienti con piaghe profonde, i vermi sono stati posti nella ferita per 72 ore e poi lavati via. La procedura è stata ripetuta due volte a settimana e nella maggior parte dei casi (78,9%) è stata raggiunta un’efficace pulizia delle ferite con quattro-sei sessioni di trattamento e in sette pazienti (21,1%) dopo otto-dodici sessioni. Nel nostro studio, il debridement è stato più veloce e il re-debridement è stato eseguito nel 33% dei soggetti. Inoltre, il tempo di pulizia non era superiore a 10 giorni ed era correlato solo all’agente utilizzato. Le larve possono essere ordinate una volta alla settimana.

Secondo gli autori, MDT è un’opzione veloce che può essere efficacemente applicata alle lesioni da pressione cronica che non rispondono ai trattamenti convenzionali e ad altri metodi terapeutici²⁰.

Nel nostro studio, basato sul protocollo adottato, la valutazione è stata eseguita ogni 24 ore al fine di valutare la vitalità delle larve, il processo di pulizia della ferita e la sostituzione del tessuto non tessuto essudato. Il ri-fissaggio della ferita era per garantire la sicurezza e ridurre il rischio di danni alla pelle da scarico e migrazione delle larve, che è raro. La migrazione delle larve dalla ferita avviene principalmente a causa di fattori quali: raggiungimento della maturità (di solito dopo 3-4 giorni) e assenza di tessuto necrotico nella ferita, apertura del serbatoio purulento o con fluido essudante presente durante questo metodo di trattamento^12,14. Nonostante il fatto che esistano diversi metodi di protezione della pelle e protezione delle ferite contro la migrazione delle larve utilizzati in tutto il mondo, non esiste un unico metodo ottimale confermato. Nel nostro studio, è stata implementata la protezione di base associata all’uso di tessuti non tessuti e unguento di zinco, la cui efficacia è stata confermata su un campione di diverse centinaia di persone negli ultimi anni. Durante l’osservazione e il trattamento delle ferite, non sono stati osservati effetti avversi nei pazienti esaminati relativi alle larve che lasciano la ferita e danneggiano la pelle, sebbene un certo gruppo di intervistati (25%) abbia avuto tali preoccupazioni.

Sherman ha studiato l’efficacia dei trattamenti convenzionali (frequente cambiamento della medicazione della ferita, applicazione locale di antisettici o antibiotici, medicazione idrogel o idrocolloide, sbrigliamento chirurgico della ferita) rispetto alla terapia con vermi nei pazienti con piede diabetico. L’autore ha riferito che dopo 5 settimane, le ferite sottoposte a trattamenti convenzionali erano ancora coperte da tessuto necrotico sulla superficie che costituisce il 33% dell’area, mentre tutte le ferite trattate con larve sono state completamente pulite dopo 4 settimane (p = 0,001)²¹.

Uno studio condotto da Steenvoorde et al. in un gruppo di 101 pazienti ha dimostrato una scarsa efficacia della MDT in individui con ischemia avanzata^22. Queste osservazioni possono essere collegate all’iperalgesia, che si verifica comunemente nei pazienti con aterosclerosi agli arti inferiori, e ad una maggiore sensazione di dolore indotta da un corpo estraneo presente all’interno della ferita. Nel presente studio, il trattamento con pregabalin o gabapentin è stato introdotto non più tardi di 1 settimana prima dell’applicazione delle larve in pazienti con sintomi di iperalgesia. Ad un esame più attento dei risultati attuali, abbiamo anche fatto alcune osservazioni interessanti riguardanti i cosiddetti “sintomi preoccupanti” durante la terapia.

Sembra che una maggiore quantità di essudato (o l’odore specifico indicato come “cattivo odore”) prodotto dalla ferita durante la terapia corrisponda a una pulizia più efficace della ferita. In particolare, le proprietà autolitiche delle larve sono legate alla produzione di proteine e alla digestione extracorporea, il che spiega perché grandi quantità di liquidi vengono scaricate dalla ferita. L’osservazione di cui sopra richiede ulteriori indagini in un gruppo più ampio di pazienti. I risultati attuali mostrano un basso grado di dolore sperimentato dai pazienti; tuttavia, i ricercatori indicano aspetti mentali e percezioni sensoriali legate alla ferita, che possono aumentare l’esperienza del dolore, in particolare nei pazienti con ischemia e sintomi di iperalgesia. Inoltre, i ricercatori indicano anche aspetti visivi e mentali, che possono essere osservati tra le donne²³. Due studi hanno suggerito che il livello di approvazione potrebbe essere più alto se gli operatori sanitari non rifiutassero il metodo e non scoraggiassero i pazienti dall’usarlo^24,25.

L’accettazione per l’applicazione dei vermi in medicina e nelle scienze della salute sta gradualmente aumentando, il che è particolarmente visibile durante l’attuale pandemia. Le ragioni per l’accettazione di questo metodo da parte dei pazienti sono associate alla lunga durata dei trattamenti basati su altri metodi, alla natura cronica della ferita, nonché alle scarse esperienze relative ad altri metodi di pulizia, influenzando in ultima analisi negativamente la qualità della vita dei pazienti.

Riassumendo le procedure descritte di applicazione e trattamento con MDT, sottolineiamo che l’uso di vermi medici nello sbrigliamento delle ferite nelle strutture di assistenza domiciliare è sicuro, economico ed efficace. Tuttavia, dovrebbe essere condotto da personale medico addestrato ed esperto (infermiere o medico). Dopo aver valutato le condizioni del paziente e la tolleranza del paziente alla MDT, la ferita deve essere preparata meccanicamente utilizzando una tecnica selezionata (uso raccomandato di strumenti chirurgici di base)^5,6,8,12,14. L’applicazione di vermi alla necrosi nera secca è inefficace e sconsigliata^11,12,14. Durante la terapia in corso, la protezione della pelle e la sorveglianza del paziente sono una componente chiave. Raccomandiamo semplici metodi di protezione della pelle, altri ancora come la pasta di stomia e gli idrocolloidi possono essere utilizzati alternativamente^9,11,15. Non raccomandiamo l’uso standard di vermi in un biobag per ferite da ulcera da pressione profonde e penetranti a causa della bassa efficacia¹². I limiti del metodo sono molto ristretti e riguardano principalmente reazioni allergiche documentate alla chitina, distruzione del tessuto neoplastico nella zona della testa e del collo (sbrigliamento in ambiente ospedaliero sotto supervisione a causa del rischio di emorragia), aumento della sensazione di dolore con trattamento inefficace, basso livello di tolleranza nella valutazione del questionario^12,14,20,21 . L’uso di MDT con successiva implementazione di NPWT riduce i tempi di guarigione delle ferite e migliora la qualità della vita dei pazienti. Poiché il metodo di debridement della ferita pertinente non è comunemente usato e non esistono criteri ben definiti per la sua applicazione e durata, il presente studio presenta i risultati di un gruppo di piccole dimensioni, che possono riflettersi nella mancanza di significatività statistica dei risultati riportati nella sezione Risultati. Considerato quanto sopra, ulteriori ricerche incentrate sul metodo qui descritto consentiranno analisi più dettagliate delle variabili presentate.

In sintesi, lo sbrigliamento della ferita con le larve di Lucilia sericata è un metodo rapido ed efficace che consente la preparazione del letto della ferita. L’uso di MDT in ambienti domiciliari e ambulatoriali è sicuro e accettabile per i pazienti e i loro caregiver.