Procédure de diagnostic interventionnel : Guide pratique pour l’évaluation de la fonction vasculaire coronarienne

Le protocole suivant respecte les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur des sujets humains de notre établissement. Les méthodes de ce protocole ont été incluses dans les études de recherche approuvées par le comité d’éthique dans notre institution17,18. 1. Angiographie coronarienne Avant de commencer, demandez à l’équipe du laboratoire de cathéter d’entreprendre un « rassemblement » pour examiner le cas clinique et planifier la procédure. Cela comprend la préparation des médicaments et/ou de l’équipement en cas d’événements indésirables (par exemple, la nécessité de faire les cent pas). Envisager d’adopter la liste de contrôle suivante : consentement éclairé écrit, y compris l’utilisation non indiquée sur l’étiquette de l’acétylcholine, indication et risques potentiels de l’intervention, antécédents d’allergie et plan de thromboprophylaxie procédurale, de sédation et/ou de contrôle de la douleur. Obtenez un accès artériel en utilisant la technique de Seldinger standard. L’accès aux artères radiales est recommandé selon les directives contemporaines. Administrer du nitrate intra-artériel pour réduire la propension aux spasmes de l’artère radiale. Des doses modestes de nitrate à courte durée d’action (p. ex. 200 μg de TTG) sont recommandées. Évitez les antagonistes des canaux calciques. Donnez 5000 UI d’héparine non fractionnée et gérez activement le temps de coagulation activé (ACT) à ~250 secondes. Effectuer une angiographie coronaire standard pour obtenir des vues orthogonales de toutes les principales branches de l’artère coronaire. Consigner la pression diastolique ventriculaire gauche (LVEDP), si possible, afin de fournir des informations sur les autres explications possibles des symptômes (p. ex. insuffisance cardiaque). Dimensionner le choix du cathéter guide en fonction de la taille du patient, par exemple, 6 Fr et 3,5 pour le patient standard, ou 5Fr et 3,0 pour ceux de plus petite taille.REMARQUE: Une attention particulière à la forme d’onde de pression aortique informera l’opérateur sur « l’amortissement de pression » et le risque de dissection coronaire. Un cathéter « Extra Back-Up » peut assurer une position plus stable dans l’artère coronaire principale gauche, mais des précautions sont nécessaires lors de la manipulation pour éviter les blessures aux vaisseaux. 2. Test de fil guide de diagnostic (FFR, CFR, IMR, RRR) Engagez l’artère coronaire avec un cathéter guide de votre choix. Avec le cathéter de guidage engagé et coaxial, administrer 200 μg de TTG pour atténuer tout spasme coronaire épicardique. Assurez-vous que l’ACT est ~250 secondes avant l’instrumentation de l’artère coronaire. Tout en évitant de manipuler le capteur du fil guide de diagnostic, avancez le capteur jusqu’à l’extrémité du cathéter guide. Rincez le cathéter de guidage pour éviter l’amortissement de la pression de contraste. Attendez 30 secondes pour que les conditions de repos reviennent avant d’égaliser la pression avec la pression invasive de la racine aortique. Assurez-vous que le système de cathéter est complètement fermé (p. ex., l’aiguille d’introduction complètement retirée) et qu’il n’y a pas d’amortissement de pression. Une configuration méticuleuse réduit le risque d’erreurs ultérieures dues à la « dérive du signal ». Avancez le fil guide de diagnostic vers le 1/3 distal de l’artère coronaire. En l’absence d’indication clinique pour sélectionner une artère coronaire spécifique, sélectionnez l’artère descendante antérieure gauche (DAL) par défaut en raison du volume de myocarde sous-tendu. Si vous rencontrez des difficultés pour faire avancer le fil guide de diagnostic, envisagez d’utiliser un fil guide coronaire standard comme « fil de jumelage ». Alternativement, une artère coronaire différente peut être choisie si la lésion vasculaire reste une préoccupation. Avec le fil guide de diagnostic dans la position appropriée à l’intérieur du vaisseau, rincer le cathéter de guidage avec une solution saline normale à température ambiante et laisser 30 secondes pour que la physiologie au repos revienne. Conservez une image de fluoroscopie du fil guide de diagnostic pour documenter la position dans l’artère coronaire. Indices de pression au repos record, y compris/Pa au repos et RFR. Avant d’enregistrer les temps de transit de la thermodilution au repos, rincer le cathéter guide avec une solution saline à température ambiante pour déplacer la solution saline dans le cathéter qui a été réchauffé par la température corporelle du patient. À l’aide d’une seringue dédiée de 3 mL (ou d’une seringue de 5 mL dans les grosses artères coronaires dominantes gauches), administrer des bolus rapides de 3 mL de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide.ATTENTION : Il faut prendre soin d’éviter l’injection d’air dans l’artère coronaire. Assurez-vous que le cathéter de guidage est intubé coaxialement pendant les injections pour éviter les traumatismes hydroélectriques. Répétez les bolus de 3 ml de solution saline normale à température ambiante au besoin. Inspectez les temps de transit enregistrés et remplacez toutes les lectures artéfactuelles et/ou aberrantes. Configurez le logiciel de diagnostic lié pour préparer les mesures hyperémiques.REMARQUE: Pour que la relation pression/écoulement coronaire devienne linéaire, la résistance doit être minimisée et stable. Ceci peut être réalisé avec l’adénosine IV (140-210 μg / kg / min). La FFR de contraste (seuil ischémique 0,83) est une alternative à la FFR avec adénosine IV mais ne fournit pas les conditions hyperémiques stables nécessaires à la mesure de la thermodilution. Informer le patient des effets secondaires potentiels de l’adénosine (dyspnée transitoire, bouffées vasomotrices et inconfort thoracique). Commencer la perfusion IV d’adénosine (140 μg/kg/min) via une grande canule veineuse périphérique. Réduisez au minimum la manipulation du collecteur pour éviter les artefacts de traces de pression induits par le mouvement. Surveiller les signes d’hyperémie: « ventriculisation » et disparition de l’encoche dicrotique dans la forme d’onde de pression distale, séparation des formes d’onde de pression aortique et distale, et symptômes (gêne thoracique, dyspnée). Les changements dans la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont des indicateurs moins fiables de l’hyperémie. Si la perfusion initiale d’adénosine ne parvient pas à obtenir une hyperémie à l’état d’équilibre, envisager d’augmenter le débit à 210 μg/kg/min. Documenter FFR à l’hyperémie stable. Une lecture FFR de ≤0,80 est considérée comme significative pour la maladie épicardique limitant le flux. La perfusion d’adénosine étant toujours en cours d’exécution, changez le logiciel de diagnostic lié pour effectuer les mesures de thermodilution hyperémique. Répétez rapidement des bolus de 3 ml de solution saline normale à température ambiante via le cathéter guide pour enregistrer les temps de transit de la thermodilution hyperémique. Effectuer les mêmes contrôles d’assurance qualité des données que pour les lectures au repos. Remplacez toutes les données artéfactuelles ou aberrantes. Arrêtez la perfusion d’adénosine IV. La durée totale de la perfusion d’adénosine sera d’environ 2-3 minutes. Examinez les enregistrements de données pour vous assurer que les lectures sélectionnées par le logiciel sont exemptes d’artefacts. Un réglage manuel peut être nécessaire. Le CFR <2.0 (« zone grise » 2.0-2.5), l’IMR ≥25 et le RRR <2.0 indiquent un dysfonctionnement microvasculaire coronarien. 3. Test de réactivité pharmacologique Conserver l’acétylcholine pré-préparée de la pharmacie à 4 °C dans le laboratoire de cathétérisme jusqu’à utilisation. La durée de conservation du produit est de 30 heures à compter de la fabrication. La date et l’heure de péremption doivent être indiquées sur l’étiquette. L’acétylcholine sera préparée à trois doses:Solution 1 Chlorure d’acétylcholine 0,182 μg/mL (10-6M)Solution 2 Chlorure d’acétylcholine 1,82 μg /mL (10-5M)Solution 3 Chlorure d’acétylcholine 18,2 μg /mL (10-4M) Choisissez une projection angiographique qui permet de visualiser l’artère coronaire avec un minimum de raccourcissement et de chevauchement. Acquérir une angiographie au repos. Vérifiez que le cathéter guide est toujours intubé coaxialement pour la perfusion d’acétylcholine.REMARQUE: Si vous choisissez de perfuser à l’aide d’un microcathéter intracoronaire dédié, positionnez-le à ce stade à l’aide d’un fil guide coronaire. Nous préconisons la perfusion directe via le cathéter guide afin de minimiser l’instrumentation coronarienne et les coûts de procédure. Connectez une longue ligne intraveineuse stérile à un robinet à 3 voies et rincez le système avec une solution saline normale. Connectez la ligne IV stérile à la seringue d’acétylcholine qui sera administrée à l’aide d’une pompe à perfusion automatisée.ATTENTION: L’acétylcholine peut interrompre temporairement la conduction cardiaque. Gardez l’atropine 1 mg et d’autres moyens de stimulation disponibles. Ceci est plus pertinent pour les artères coronaires dominantes. La toux est efficace pour la récupération de la fréquence cardiaque. Informez le patient que cela peut être nécessaire. Connecter la solution 1 (seringue de 60 mL; 10-6M).Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée. Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes. Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis. Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine. Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques. Connecter la solution 2 (seringue de 60 mL; 10-5 M).Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée. Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes. Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis. Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine. Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques. Connecter la solution 3 (seringue de 60 mL; 10-4M).Purger la ligne IV et guider le cathéter avec 4 mL de solution d’acétylcholine pour minimiser tout effet d’espace mort lorsque la perfusion est commencée. Avec le cathéter de guidage toujours coaxial, commencer la perfusion à 2 mL/min pendant 2 minutes. Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis. Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine. Une fois la perfusion de 2 minutes terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques. Administration manuelle (bolus) d’acétylcholine. La dose est habituellement de 100 μg (5,5 mL de solution 3) dans une artère coronaire gauche. Cela devrait être réduit de moitié en cas d’injection dans une artère coronaire dominante.Le cathéter de guidage étant toujours coaxial, commencer la perfusion manuelle de la dose souhaitée pendant 20 secondes. Demandez au physiologiste du laboratoire de cathétérisme cardiaque de démarrer le chronomètre numérique sur le moniteur pour assurer un chronométrage précis. Surveiller le patient, les signes vitaux et l’ECG pour les effets de l’acétylcholine. Si vous rencontrez des problèmes de sécurité, arrêtez immédiatement la perfusion d’acétylcholine. Une fois la perfusion terminée, acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Purgez doucement le système de cathéter de guidage avec contraste pour éviter un bolus soudain d’acétylcholine avec la prochaine injection de contraste. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques. Administrer 300 mcg de GTN intracoronaire et laisser agir 30 secondes.Acquérir un ECG et évaluer les symptômes du patient. Répétez l’angiographie coronaire dans la même projection qu’au repos. Cela devrait être suffisamment long pour évaluer le fard à joues myocardiques et le nombre de cadres TIMI, c’est-à-dire >3 battements cardiaques. Enfin, effectuez un « retrait » du fil guide de diagnostic et assurez-vous d’une « dérive du signal » ≤0,03. Envisager une angiographie finale pour exclure une lésion du fil guide distal. 4. Évaluation de plusieurs navires La fonction coronaire peut varier entre les différents territoires coronaires. La variation reflète les différences dans la masse musculaire cardiaque sous-tendue par les artères coronaires individuelles, ainsi que par la maladie (par exemple, la fibrose). Par conséquent, bien que la PCI soit généralement effectuée dans une seule artère coronaire, des tests répétés ou une investigation d’autres artères coronaires peuvent être entrepris si cela est jugé cliniquement approprié. Un scénario typique serait lorsque les résultats initiaux des tests sont normaux malgré de solides antécédents cliniques; Par conséquent, l’évaluation d’une deuxième artère aurait pour but d’éviter un résultat faussement négatif. De même, le vasospasme peut varier entre les artères coronaires, de sorte que des tests pharmacologiques multivaisseaux peuvent être envisagés si un indice élevé de suspicion persiste malgré une réponse négative initiale.