Рекомендации по администрированию SECONDs: быстрый инструмент для оценки сознания у пациентов с травмами головного мозга
Summary
Эти рекомендации могут быть использованы для введения упрощенной оценки расстройств хищности (SECOND), короткого поведенческого инструмента, разработанного для диагностики пациентов с травмами головного мозга в условиях ограниченных по времени условий. Эта шкала исследует следование командам, общение, визуальное преследование, фиксацию, локализацию боли, ориентированные движения и возбуждение.
Abstract
Установление точного диагноза имеет решающее значение для пациентов с расстройствами сознания (DoC) после тяжелой черепно-мозговой травмы. Пересмотренная шкала восстановления комы (CRS-R) является рекомендуемой поведенческой шкалой для оценки уровня сознания среди этих пациентов, но ее длительная продолжительность введения является основным препятствием в клинических условиях. Упрощенная оценка расстройств хищности (SECONDs) – это более короткая шкала, которая была разработана для решения этой проблемы. Он состоит из шести обязательных элементов (наблюдение, выполнение команд, визуальное преследование, визуальная фиксация, ориентированное поведение и возбуждение) и двух условных пунктов (общение и локализация боли). Оценка колеблется от 0 до 8 и соответствует конкретному диагнозу (т.е. кома, синдром невосприимчивого бодрствования, минимально сознательное состояние минус/плюс или выход из минимально сознательного состояния). Первое валидационные исследования на пациентах с длительным DoC показало высокую одновременную валидность и внутри- и межреймерную надежность. SECOND требует меньшей подготовки, чем CRS-R, и его введение длится около 7 минут (межквартильный диапазон: 5-9 минут). Дополнительная оценка индекса позволяет более точно отслеживать поведенческие колебания или эволюцию пациента с течением времени. Таким образом, SECONDs является быстрым и действительным инструментом для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Он может быть легко использован медицинским персоналом и внедрен в ограниченных по времени клинических условиях, таких как отделения интенсивной терапии, чтобы помочь снизить уровень ошибочного диагноза и оптимизировать решения о лечении. Эти административные руководящие принципы содержат подробные инструкции по администрированию SECOND стандартизированным и воспроизводимым образом, что является важным требованием для достижения надежного диагноза.
Introduction
Расстройства сознания (DoC) характеризуются длительным нарушением сознания после тяжелой черепно-мозговойтравмы1. Когда пациенты восстанавливаются после периода комы, но не проявляют каких-либо воспроизводимых признаков осознания себя или своего окружения, у них диагностируется синдром невосприимчивого бодрствования (UWS; ранее известный как вегетативное состояние)2,3. По мере того, как пациенты восстанавливают однозначные поведенческие признаки осознания себя или окружающей среды, считается, что они перешли в минимально сознательное состояние (MCS)4. Из-за своей клинической гетерогенности MCS был далее подразделен на MCS минус (MCS-) и MCS plus (MCS +)5. MCS- пациенты демонстрируют только низкоуровневые признаки сознания, такие как визуальная фиксация и преследование, автоматические двигательные реакции и локализация на яркую стимуляцию, в то время как пациенты MCS+ демонстрируют поведение более высокого порядка, связанное с языком, такое как следование простым командам, умопомрачительная вербализация и / или преднамеренное общение5. Эти пациенты выходят из MCS (EMCS), как только они восстанавливают способность функционально общаться (т. Е. Надежно использовать код «да/ нет») и / или использовать такие объекты, как гребень или чашка4. Дифференциальный диагноз должен быть поставлен между этими клиническими объектами и синдромом блокировки (LIS), состоянием тяжелого паралича с сохраненными когнитивными функциями, которое можно спутать с состоянием нарушениясознания 6. Предыдущие исследования также показали важность правильной диагностики DoC для улучшения ежедневного ведения пациентов (например, лечение боли или протоколы нейростимуляции7,8),определения долгосрочного прогноза9и поддержки решений о конце жизни10.
Тем не менее, установление точного диагноза является сложной задачей11, 12,13,14, и существует значительный уровень ошибочного диагноза, если полагаться только на медицинский консенсус, а не на проверенные инструменты15. За последние десятилетия было разработано несколько поведенческих диагностических шкал. Пересмотренная шкала восстановления комы (CRS-R)16 в настоящее время считается наиболее эффективной шкалой, поскольку она включает в себя все критерии MCS и имеет отличную валидность содержимого17. Однако он имеет несколько недостатков, в том числе общий балл, который не соответствует одному поведенческому диагнозу, протокол с повторяющимися болезненными стимуляциями (возможно, снижающими мотивацию пациента), кривую обучения, требующую обширной подготовки экзаменаторов, и трудоемкую процедурувведения 18,19,20. Эти различные аспекты представляют собой еще большую проблему, учитывая необходимость повторных оценок (т.е. по крайней мере, пяти) в течение короткого периода времени (например, 10 дней), как недавно подчеркивалось во избежание ошибочных диагнозов в этой популяции21. Время, которое должно быть выделено клиницистами для выполнения CRS-R, редко доступно в клинической реальности, и длительные оценки могут увеличить утомляемость пациентов и несоблюдение22.
Эти руководящие принципы описывают введение недавно подтвержденной шкалы, Упрощенной оценки расстройств хронистости (SECONDs), для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой22. Эта шкала включает в себя восемь пунктов: наблюдение, выполнение команд, общение (преднамеренное или функциональное – условный элемент), визуальное преследование, визуальная фиксация, локализация на боль (условный элемент), ориентированное поведение и возбуждение. По сравнению с CRS-R, экзаменаторам требуется меньшая подготовка, и результирующая оценка напрямую связана с уровнем сознания, начиная от EMCS (8), MCS + (6-7), MCS- (2-5), UWS (1) до комы (0). Элементы были выбраны либо потому, что они наиболее часто наблюдались в CRS-R среди пациентов MCS23, либо из-за их важности для диагностики EMCS (т.е. функциональной коммуникации)16. Эти руководящие принципы администрирования направлены на предоставление визуальных стандартизированных инструкций и практических целевых советов для правильного администрирования и оценки каждого элемента шкалы.
Protocol
Representative Results
Discussion
SECOND был разработан как новый поведенческий инструмент, вдохновленный CRS-R16 и исследованием Wannez et al.23 для диагностики расстройств сознания и удовлетворения ограничений клинических условий. Полученное в результате иллюстрированное руководство по администрированию предоставляет визуальное целевое руководство и практические стандартизированные процедуры для правильного администрирования этой новой поведенческой шкалы.
Преимущества SECOND
SECOND быстро вводятся и, таким образом, могут допускать повторные оценки даже в клинических условиях с важными ограничениями. Его короткая продолжительность еще больше снижает усталость пациентов и оптимизирует сотрудничество пациентов, потенциально снижая уровень ошибочного диагноза в этой сложной популяции21. Включение условных элементов (т.е. связь и локализация боли) дополнительно обеспечивает как выигрыш во времени, так и соблюдение пациентом. В отличие от CRS-R, SECOND дополнительно предоставляет общий балл, непосредственно отражающий один диагноз (0 = кома, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), что облегчает его интерпретацию. Дополнительный индекс может быть рассчитан для более точного отслеживания поведенческой эволюции пациента с течением времени. Наконец, эта новая шкала предлагает простую в использовании оценку, которая требует меньше материала и более короткой подготовки (при условии надлежащего следовать руководящим принципам администрирования) по сравнению с CRS-R, для которой уровень опыта эксперта может повлиять на итоговые баллы24.
Критические административные подводные камни SECOND
Даже если введение SECONDs завершено быстро, пациенту должно быть предоставлено достаточно времени для получения требуемых ответов. Для получения сравнительно высоких показателей диагностической точности с использованием SECOND важно, чтобы эксперты покорно следовали инструкциям руководящих принципов администрации, особенно эксперты, не имеющие большого опыта работы с CRS-R. Действительно, администрирование нескольких элементов SECOND может включать в себя различные подводные камни, некоторые из которых были выявлены в валидации исследования22.
Выполнение команд
Командно-следующая оценка является первым шагом к выявлению коммуникативных способностей и восстановлению социальных взаимодействий. Поэтому экзаменатор должен стремиться тщательно оценить способность пациента реагировать на команды. Особое внимание следует уделить выбору команд. Команды должны быть выполнимыми для пациента и учитывать любые (неврологические, моторные, лингвистические и т.д.) ограничения. Это особенно важно в случаях подозрения на LIS, в которых по крайней мере одна из команд должна быть связана с движениями глаз (например, «Look up»). Действительно, дифференциальная диагностика между EMCS и LIS с использованием SECOND возможна только в том случае, если проверена хотя бы одна глазодвигательная команда. Диагноз может быть дополнительно подтвержден с помощью оценки коммуникации с использованием адаптированного коммуникационного кода, основанного на движениях глаз, который должен выявить неповрежденные когнитивные функции и, следовательно, сохраненную функциональную коммуникацию. Экзаменатор должен всегда помнить об этом диагнозе при оценке пациентов без двигательного ответа, в частности с поражением ствола мозга. Как указывалосьранее 25,хорошее знание профиля пациента имеет решающее значение. Команды также должны избегать движений, которые спонтанно выполняются в регулярном ритме, как показано в случае 1. Важно отметить, что такие перемещения должны быть выявлены в ходе оценки наблюдений. Наконец, команды не должны требовать слишком большой силы, так как пациент должен уметь повторять движение.
Коммуникация
Реализация кода «да/нет» может быть особенно сложной для некоторых пациентов. Поэтому может потребоваться перепроверить, что пациент хорошо понимает и способен использовать код, неоднократно прося пациента показать «да» и «нет». SECONDs включает в себя пять автобиографических вопросов для оценки коммуникации, так как лучшие результаты ранее были найдены с использованием таких вопросов26. Если пациент не отвечает, с помощью ситуационных вопросов предлагается рассмотреть потенциальный тяжелый дефицит памяти, как показано в случае 2.
Визуальное преследование
Эта оценка должна проводиться очень осторожно в SECONDs. Визуальное преследование является одним из наиболее часто наблюдаемых признаков сознания среди пациентов с MCS23 и является распространенным источником разногласий между SECONDS и CRS-R. В SECOND введение визуального преследования включает критерий времени (т.е. продолжительность визуального преследования), а не амплитуду угла, для пациентов с глазодвигательными нарушениями, которые следует учитывать при оценке. Отметим, что этот временной критерий также позволяет избежать практических трудностей, связанных с оценкой угловой ширины без специальных инструментов27. Кроме того, отсутствие визуального преследования в одной оценке не обязательно означает, что пациент не в состоянии выполнить этот пункт. Действительно, эта оценка требует эффективного открытия глаз в дополнение к хорошей способности внимания. Перед началом оценки следует поощрять возбуждение, а ручное открытие глаз следует использовать, когда спонтанное открытие глаз не поддерживается или недостаточно для надлежащего тестирования визуального преследования, как показано в случае 3.
Применимость SECOND
Этот инструмент был разработан для оценки сознания среди широкой популяции субъектов с различными клиническими состояниями, и его широкая применимость позволяет экзаменатору контролировать влияние вмешательства, лечения или осложнения на уровень сознания пациента. Особое внимание следует уделить любому изменению схемы лечения пациента между двумя последовательными СЕКОНДами, так как психоактивные препараты могут оказывать влияние на наблюдаемый балл. Для максимальной воспроизводимости результатов рекомендуется оценка пациентов со стабильными жизненно важными параметрами, которые не получают седативных препаратов и которые находятся на стабильной дозировке необходимых методов лечения с потенциальной психоактивной активностью (например, противоэпилептических препаратов). Также следует избегать введения SECOND сразу после напряженного обследования или терапии (например, МРТ, физиотерапии). Интерпретация результатов должна учитывать эти смешанные факторы, когда их невозможно искользнуть. Повторные оценки особенно поощряются, когда оптимальные условия введения не соблюдаются, и в сочетании с SECOND следует использовать дополнительные диагностические методы. В частности, решения о конце жизни всегда должны основываться на самых тщательных и точных доступных инструментах, включая повторные стандартизированные поведенческие шкалы и проверенные параклинические показатели функции мозга. В этом смысле CRS-R следует предпочесть SECOND во всех случаях, когда необходима более детальная и всесторонняя клиническая оценка сознания. В исследовательских условиях SECON следует рассматривать в протоколах, в которых введение полного CRS-R невозможно по практическим или логистическим причинам (например, исследование, изучающее колебания бдительности, которое требует повторных оценок в течение одного дня). Кроме того, SECOND не были разработаны для точного мониторинга наличия рефлексивного поведения. У пациентов с диагнозом UWS или кома также следует проверить рефлексы ствола мозга и другие примитивные неврологические признаки, поскольку они предоставляют ценную патофизиологическую и прогностическую информацию. Основная информация может быть получена с помощью широко используемой шкалы комы Глазго (GCS)28, а дополнительные элементы могут быть оценены с использованием более подробных клинических шкал, таких как CRS-R16,шкала комы / околокома29,полный контур неотзывчивости (FOUR)30или шкала Глазго-Льежа31.
Будущие приложения
Поскольку первоначальное валидационные исследования было проведено на франкоязычных пациентах, несколько проходящих исследований предложат перевод этой новой шкалы на английский и другие языки. Будущая работа должна также быть сосредоточена на внешней валидации в более крупной выборке и включать повторные оценки SECOND в сравнении с оценками CRS-R, как это было ранее рекомендовано21,32. SECOND и его индекс должен быть дополнительно проверен в условиях неотложной помощи (т.е. в отделениях интенсивной терапии) и сравниваться с другими шкалами, такими как GCS28 и FOUR30. С этой точки зрения, проспективное продольное исследование должно также оценивать его прогностическую ценность в отношении степени функционального восстановления, используя соответствующие реабилитационные шкалы, как ранее было продемонстрировано для CRS-R33. Учитывая, что SECOND является простым в использовании инструментом, требующим минимальной подготовки, члены семьи могут быть легко замешаны в диагностике своих родственников с doC. Поскольку шкала была подтверждена на взрослом населении, необходимы дополнительные исследования для определения ее применимости среди детей. Методы нейрофизиологии и нейровизуализации играют важную роль в современной оценке DoC. Поскольку SECOND можно легко вводить до или после параклинических тестов (например, ЭЭГ, МРТ или ПЭТ), изучение взаимосвязей между этой новой шкалой и конкретными биомаркерами может также обеспечить интересные диагностические и прогностические перспективы. В этих будущих важных шагах по проверке будут участвовать несколько медицинских работников из нескольких команд по всему миру с контрастным опытом в мультимодальной оценке пациентов с тяжелыми травмами головного мозга.
Заключение
SECONDs является быстрым и перспективным инструментом для оценки уровня сознания у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Эта новая шкала может быть легко реализована в клинических и исследовательских условиях для уменьшения ошибочных диагнозов и, следовательно, оптимизации решений в конце жизни и терапевтических решений в этой сложной популяции. Использование этого административного руководства облегчит его внедрение среди неподготовленных специалистов и повысит его воспроизводимость среди экспертов.
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы благодарим команды из отделения интенсивной терапии и отделения неврологии университетской больницы Лии Ге,Центра CHN W. Lennox (Дэвид Дикенштейн и его коллеги), больницы ISoSL Valdor (доктор Харун Джедиди и его коллеги) и Центра ACSOL Bouge (Кэти Костабебер и ее коллеги), а также пациентов и их семьи.
Исследование было поддержано Университетом и университетской больницей Льежа, Франкоязычным сообществом Согласованных исследовательских действий (ARC 12-17/01), Бельгийским национальным фондом научных исследований (F.R.S-FNRS), фондами Generet и Фондом короля Бодуэна, действиями Марии Склодовской-Кюри (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), Рамочной программой Исследований и инноваций Европейского союза Horizon 2020 в соответствии со Специфичным грантовым соглашением No 945539 (Проект человеческого мозга SGA3), Фондом Джеймса Макдоннелла, Фондом науки о разуме, исследовательской сетью IAP P7/06 бельгийского правительства (Бельгийская научная политика), Европейской комиссией, Фондом общественного пользования «Université Européenne du Travail», «Fondazione Europea di Ricerca Biomedica», Фондом BIAL, Фондом AstraZeneca и Бельгийским национальным планом борьбы с раком (139). C.A. и L.S. являются научными стипендиатами, N.L. является постдокторантом, O.G. является научным сотрудником, а S.L. является директором по исследованиям в F.R.S-FNRS.
Materials
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
Referenzen
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- . The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al. The minimally conscious state. Neurology. 58 (3), 349-353 (2002).
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A. Coma and disorders of consciousness. Handbook of Clinical Neurology. 118, 205-213 (2013).
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness?. The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
