SECONDs Administration Guidelines: een snel hulpmiddel om bewustzijn te beoordelen bij patiënten met hersenletsel

Het volgende protocol en de valideringsstudie ervan zijn goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Universiteit en het Universitair Ziekenhuis van Luik (referentie 2017-297) en voldoen aan de richtlijnen van de instelling voor menselijk onderzoek. Alle proefpersonen (of hun juridische surrogaten) die hebben bijgedragen aan de uitwerking en validatie van de schaal, hebben schriftelijk toestemming gegeven om deel te nemen. Alle persoonsgegevens zijn verwerkt in het leven van de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Deze schaal is ontwikkeld met als doel een uitgebreid diagnostisch beoordelingsinstrument te bieden waarmee een groot spectrum van patiënten met verschillende bewustzijnsniveaus kan worden onderzocht. Net als het CRS-R waarop het is gebaseerd, vereisen de SECOND’s niet dat specifieke inclusie- of uitsluitingscriteria worden beheerd. Het is echter gevalideerd in een populatie van patiënten met langdurige DoC, met vooraf gedefinieerde inclusie- en uitsluitingscriteria (zie representatieve resultaten). 1. De vereenvoudigde evaluatie van CONsciousness Disorders (SECONDs) Voordat u met het gedragsonderzoek begint, moet u de verlichting van de kamer aanpassen om voldoende te zijn om het onderzoek uit te voeren en ervoor te zorgen dat de patiënt comfortabel is gepositioneerd met de vier ledematen bloot en het hoofd zo recht mogelijk. Schakel tv, radio of andere mogelijk afleidende stimuli uit. Let op eventuele recente veranderingen in medicatie in het huidige behandelingsregime van de patiënt, met bijzondere aandacht voor kalmerende en psychoactieve geneesmiddelen. Selecteer een spiegel van minimaal 10 cm x 10 cm voor een vierkante spiegel of een diameter van 10 cm voor een ronde spiegel.OPMERKING: Items moeten opeenvolgend worden toegediend van A tot H: observatie, commandovolgend (score 6), communicatie (voorwaardelijk, scores 7 en 8), visuele achtervolging (score 4), visuele fixatie (score 3), lokalisatie naar pijn (voorwaardelijk, score 2), georiënteerd gedrag (score 5) en opwinding (scores 1 en 0). Deze reeks volgt niet de scores van de items ordinaal. Deze opdracht is ontworpen om de toewijzing van de aandachtscapaciteiten van de patiënt te optimaliseren en de toedieningsduur te verkorten. Communicatie en lokalisatie naar pijn zijn voorwaardelijke items en mogen alleen onder bepaalde voorwaarden worden toegediend (zie de bijbehorende secties). De eindscore komt overeen met de score van het hoogst geslaagd item en weerspiegelt direct de diagnose. Een extra indexscore kan worden berekend om een nauwkeurigere meting van het waargenomen gedrag te verkrijgen en maakt het mogelijk om de evolutie van de patiënt in de loop van de tijd te volgen (zie de bijbehorende sectie). 2. Observatie (A) Stimulatie: op elk moment tijdens de beoordeling, als er geen aanhoudende oogopening wordt waargenomen of als de patiënten ten minste één minuut stoppen met het volgen van commando’s, auditieve (d.w.z. gebruik de eigen naam van de patiënt, klappende handen), tactiel (d.w.z. CRS-R opwindingsfaciliteringsprotocol16)of schadelijke stimulatie (d.w.z. druk op het vingernagelbed) toedienen om de patiënt op te wekken. Observeer de patiënt gedurende één minuut en rapporteer spontaan gedrag.OPMERKING: Let op vocalisaties, spontane bewegingen van de vier ledematen, hoofd, lippen of ogen, evenals spontane interacties met de omgeving. Promoot tijdens de hele beoordeling de eye-opening voordat u elk item indien nodig test. Observeer de patiënt en rapporteer de aanwezigheid van oogopening, hetzij spontaan of als reactie op stimulatie, evenals de aanwezigheid van zelfgericht gedrag of gedrag gericht op de omgeving. Zie de secties 8 en 9 voor gedetailleerde scorerichtlijnen voor georiënteerd gedrag en opwinding.OPMERKING: Als het openen van de ogen niet mogelijk is, moeten oculomotorische commando’s, visuele achtervolging en visuele fixatie (zie rubrieken 3, 5, 6) worden beoordeeld door de ogen van de patiënt handmatig te openen. Zie rubriek 9 (opwinding) voor gedetailleerde scorecriteria voor eye-opening. 3. Commando-volgen (B) Selecteer drie eenvoudige bewegingen die tijdens de observatieperiode niet als spontaan repetitief werden waargenomen. Passende voorbeelden zijn: ‘Beweeg je hand’, ‘Draai je hoofd’, ‘Knipper twee keer’, ‘Kijk naar [object of persoon]’, ‘Kijk omhoog/omlaag’, ‘Open/sluit je mond’, ‘Steek je tong uit’, ‘Zeg een woord/maak een geluid’. Pas de selectie van commando’s aan de fysieke capaciteiten van de patiënt aan. In gevallen van vermoedelijke LIS, relateer ten minste één commando aan oogbewegingen. Test elke opdracht in drie proeven, met een interval van 10 seconden tussen de proeven. Een commando kan eenmaal binnen dezelfde studie worden herhaald om de motivatie van de patiënt te vergroten. Als de eerste twee opdrachten met succes worden uitgevoerd (3/3-proefversies voor beide opdrachten met nauwkeurige antwoorden), hoeft de derde opdracht niet te worden beheerd. In gevallen van bekende of vermoedelijke doofheid, dien schriftelijke commando’s uit. Als de patiënt niet reageert op een van de mondelinge commando’s, test dan ten minste één schriftelijk commando. Score “6” voor commandovolgend als de patiënt nauwkeurig reageert op 2/3 onderzoeken voor ten minste één commando. Om te worden gescoord, moet het antwoord duidelijk zijn en binnen 10 seconden na de opdrachtprompt verschijnen (en niet spontaan). Alle onduidelijke, dubbelzinnige reacties of reflexieve bewegingen als gevolg van spasmen of grijpen mogen niet worden gescoord. Rapporteer de opdrachten die op het scoreblad worden gebruikt, evenals het aantal geslaagde proefversies. 4. Mededeling (voorwaardelijk) (C) OPMERKING: Voer een communicatietest uit als ten minste twee verschillende reacties op het commando met succes worden uitgevoerd (d.w.z. ten minste 2/3 voor twee commando’s) of als de patiënt een “ja” en een “nee” kan uitdrukken, hetzij verbaal, door gebaren, oogbewegingen of schrijven, spontaan of niet. Als er geen verbale respons kan worden geproduceerd, baseer de communicatiecode dan op eerder geïdentificeerde motorische reacties. Leg de code duidelijk uit aan de patiënt voordat u begint (bijv. duim omhoog voor een “ja” en duim omlaag voor een “nee”) en gebruik de meest gebruikte code voor deze patiënt, indien aanwezig. De examinator kan de code die aan de patiënt moet worden gebruikt voor elke vraag herinneren.OPMERKING: Het is noodzakelijk om twee verschillende reacties te gebruiken; de afwezigheid van beweging kan niet worden gebruikt voor een “ja” of een “nee”. Stel eerst 5 binaire autobiografische vragen – (1) ‘Is uw naam [onjuiste naam]?’ (2) ‘Ben je geboren in [correct geboortejaar]?’ (3) ‘Is uw naam [juiste naam]?’ (4) ‘Ben je geboren in [verkeerd geboortejaar]?’ (5) “Heb je kinderen?” Als de patiënt de autobiografische vragen niet correct beantwoordt, stel dan de volgende binaire situationele vragen: (1) ‘Zijn we in [plaats: ziekenhuis, thuis of anders]?’ (2) ‘Draag ik een hoed?’ (3) ‘Zijn we bij het zwembad?’ (4) ‘Raak ik je hand aan?’ (Aanraken) (5) ‘Raak ik je gezicht aan?’ (Niet aanraken). Score “7” voor opzettelijke communicatie als de patiënt reageert op ten minste drie van de vijf vragen uit één vragenset, ongeacht de nauwkeurigheid. Score “8” voor functionele communicatie als de patiënt correct reageert op de vijf vragen uit één vragenset (autobiografisch of situationeel). Rapporteer de aard van de “ja/nee”-code, de modaliteit (mondeling, schriftelijk) en het type (autobiografisch, situationeel) van de gebruikte vragen, het aantal antwoorden en het aantal juiste.OPMERKING: Vragensets moeten afzonderlijk worden beschouwd en de juiste antwoorden uit verschillende vragensets kunnen niet worden opgeteld bij het scoren van het item. 5. Visuele achtervolging (D) Om een visuele achtervolgingsscore toe te wijzen, beweegt u geruisloos rond het bed terwijl u observeert of de blik van de patiënt spontaan en duidelijk deze beweging gedurende ten minste twee seconden in twee verschillende richtingen volgt. Als een duidelijke achtervolging niet spontaan wordt waargenomen, plaatst u de spiegel ongeveer 30 cm voor het gezicht van de patiënt. Nadat de patiënt heeft bevestigd dat de patiënt zijn reflectie kan zien, beweegt u de spiegel langzaam van links naar rechts (of van rechts naar links, afhankelijk van de beginpositie van de ogen van de patiënt), van rechts naar links, van boven naar beneden en van onder naar boven gedurende ten minste vier seconden per beweging. Scoor een “4” voor visuele achtervolging als een ononderbroken visuele achtervolging gedurende ten minste twee seconden in twee verschillende richtingen wordt waargenomen. Rapporteer het aantal waargenomen achtervolgingen op elke as, het type stimulus dat wordt gebruikt (spontaan, spiegel) en of handmatige oogopening is gebruikt. 6. Visuele fixatie (E) Om visuele fixatie te scoren, voert u het gezichtsveld van de patiënt in en observeert u of de blik van de patiënt zich spontaan gedurende ten minste twee seconden fixeert op de examinator in twee verschillende visuele kwadranten door zich naar de examinator te draaien (een saccadische oogbeweging uitvoeren). Als er geen duidelijke en spontane visuele fixaties worden waargenomen, presenteer de spiegel dan ongeveer 30 cm van het gezicht van de patiënt in alle vier de kwadranten van het gezichtsveld van de patiënt, maar niet in de as van hun blik, gedurende ten minste vier seconden per kwadrant. Scoor een “3” voor visuele fixatie als twee fixaties worden waargenomen, spontaan of geïnduceerd door de spiegel. Een duidelijke verandering van de kijkrichting naar de spiegel (of examinator) gevolgd door een fixatie van ten minste twee seconden moet worden waargenomen. Rapporteer de kwadranten waarin de patiënt de fixaties liet zien, evenals het type stimulus dat werd gebruikt (spontaan, spiegel), en of handmatige oogopening werd gebruikt. 7. Lokalisatie naar pijn (voorwaardelijk) (F) OPMERKING: Test lokalisatie naar pijn alleen als de patiënt geen commando-volgtoon heeft aangetoond (score van 5 of lager) Plaats een pen of potlood vijf seconden op het vingernagelbed van de patiënt voordat u de patiënt instrueert om ‘Verwijder uw hand om de pijn te voorkomen’. Als de patiënt de hand niet binnen de volgende vijf seconden verwijdert, dient u vijf seconden druk uit te oefenen op het nagelbed met de pen of het potlood. Er moet één proef worden uitgevoerd op elke hand. Als de patiënt de hand na de waarschuwing heeft verwijderd, oefen dan geen druk uit en ga direct naar de andere hand en herhaal de waarschuwing. Score “2” voor lokalisatie naar pijn als tijdens ten minste één van de twee onderzoeken de niet-gestimuleerde hand van de patiënt duidelijk de gestimuleerde hand raakt. Als de patiënt de pijnprikkelde hand duidelijk verwijdert na de waarschuwing, maar vóór de stimulatie op beide onderzoeken (anticipatierespons), scoort u “6” voor het volgen van commando’s. Rapporteer de kant (L of R) van elke waargenomen lokalisatie en anticipatierespons (rapporteer altijd gestimuleerde kant). 8. Georiënteerd gedrag (G) Om georiënteerd gedrag te beoordelen, voert u continue observatie uit zoals beschreven in 2.3. en scoregericht gedrag door rekening te houden met al het gedrag dat tijdens het hele onderzoek is waargenomen. Dit gedrag kan bestaan uit (maar niet beperkt tot) krabben zelf, het pakken van de lakens, het vasthouden van het bed, het trekken aan de kleding/tracheostomie/gastrostomie/katheter, het plaatsen van de hand op de mond om te hoesten, contextueel glimlachen/lachen/huilen, stereotiepe verbale reactie of gebaar wanneer er tegen wordt gesproken (bijv. grommen, hoofd knikken of duimen omhoog), of enig ander automatisch niet-reflexief gedrag.OPMERKING: Geeuwen mag niet worden gescoord als een automatisch niet-reflexief gedrag. Score “5” voor georiënteerd gedrag als de patiënt ten minste één duidelijk waargenomen georiënteerd gedrag vertoont. Rapporteer het type en het aantal keren dat elk gedrag wordt waargenomen. 9. Opwinding (H) Om opwinding te beoordelen, moet continu worden geobserveerd zoals beschreven in punt 2.3. en score “0” voor geen opwinding als de patiënt tijdens de hele evaluatie nooit de ogen heeft geopend, met of zonder stimulatie (inclusief nociceptieve stimulatie). Score “1” voor opwinding als de patiënt de ogen ten minste eenmaal tijdens de beoordeling heeft geopend, spontaan of na stimulatie. Rapporteer het geschatte percentage van de tijd dat de ogen open waren tijdens het onderzoek (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%). Specificeer of de oogopening spontaan of na een schadelijke, tactiele of auditieve stimulatie plaatsvond, evenals het aantal stimulaties van elk type dat werd toegediend. 10. Aanvullende index OPMERKING: Er is een extra indexscore ontwikkeld om een nauwkeuriger beeld te geven van het gedrag dat tijdens de beoordeling is waargenomen, waardoor het bewustzijnsniveau van een patiënt in de loop van de tijd kan worden gemonitord. Voor elk geslaagd item komen specifieke indexpunten overeen met het type waargenomen gedrag (zie tabel 1). Bereken de extra indexscore door de punten op te tellen die zijn verdiend in elk item dat tijdens de beoordeling is getest. Deze maat variërend van 0 tot 100 is onafhankelijk van de eindscore en diagnose, maar is ontworpen om de evolutie van een patiënt nauwkeuriger te volgen die subtiele klinische veranderingen kan vertonen zonder wijziging van de diagnose bij herhaalde beoordelingen. Diagnose Partituur Item Subitem Extra indexpunten EMCS 8 Communicatie* 5 antwoorden (nauwkeurig) 29 MCS+ 7 3 of 4 antwoorden (nauwkeurig) 21 5 antwoorden (onnauwkeurig OK) 14 3 of 4 antwoorden (onnauwkeurig OK) 7 6 Opdracht-volgende 2 commando’s 3/3 24 2 commando’s 2/3 18 1 commando 3/3 12 1 commando 2/3 6 MCS- 5 Georiënteerd gedrag Meer dan twee verschillende bewegingen 15 Twee verschillende bewegingen 10 Eén beweging 5 4 Visuele achtervolging Bij vier (alle) gelegenheden 16 Bij drie gelegenheden 12 Bij twee gelegenheden 8 3 Visuele fixatie Bij vier (alle) gelegenheden 12 Bij drie gelegenheden 9 Bij twee gelegenheden 6 2 Pijnlokalisatie* Op beide handen 4 Aan de ene kant 2 UWS 1 Opwinding Spontaan 4 Naar auditieve stimulatie 3 Naar tactiele stimulatie 2 Op pijn 1 Coma 0 Geen 0 Tabel 1. Score, bijbehorende diagnose en aanvullende indexpunten. Voor elke voorwaardelijke post moeten extra indexpunten worden toegevoegd om de extra indexscore te berekenen, variërend van 0 tot 100. Er moet nul extra indexpunt worden gescoord voor niet-toegediende voorwaardelijke items (bijv. pijnlokalisatie wanneer opdrachtvolging aanwezig is) of niet-succesvolle items (d.w.z. wanneer niet wordt voldaan aan de criteria om het item te scoren). * geeft voorwaardelijke items aan. Figuur 1. Beheersprotocol van de SECOND’s. De schaal bevat acht items (zes verplichte – A, B, D, E, G, H en twee voorwaardelijke – C, F) gepresenteerd in de volgorde van toediening. Alle vereiste velden moeten worden ingevuld en de hoogste score moet worden gebruikt om de gedragsdiagnose van de patiënt te bepalen. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.