Het leren van moderne laryngeale chirurgie in een Dissection Laboratory

1. Verzameling van de specimens Neem lams- en varkensingewanden van dieren die voor vleesproducten zijn geslacht.LET OP: Ingewanden moeten worden geleverd door een betrouwbare slager die heeft voldaan aan de huidige gezondheidsnormen. Verzamel het strottenhoofd samen met de basis van de tong en de eerste vijf tracheale ringen, om stabiliteit te geven aan het monster. Laat de resterende ingewanden bij de slager, vooral de hersenen en het ruggenmerg, om infectief weefsel te voorkomen. Grondig wassen van het exemplaar en zet het in een genummerde doos voor het bijhouden. Gebruik het monster meteen of vries het in bij -18 °C en ontdooi het ten minste 24 uur voor de dissectie. 2. Bereiding van het laboratorium Gebruik indien mogelijk een sectortafel met een goede gootsteen, gemakkelijk wasbaar voor en na gebruik. Koop een chirurgisch licht of een traditionele lamp die voldoende verlichting biedt. Zet een barrière over de tafel aan de halverwege punt om het te splitsen in twee stations.OPMERKING: Hierdoor kunnen meer leerlingen tegelijkertijd werken en worden ze beschermd tegen de laserstraal. Koop een speciale afvalcontainer waar het exemplaar en de gebruikte onderdelen uiteindelijk zullen worden weggegooid. Sluit de container, label deze met de specifieke Europese Afvalcatalogus (EWC) code en gooi deze weg volgens de protocollen van de instelling. Stel eventueel de airconditioning in om de warmte van alle werkende machines te compenseren en een constante temperatuur in de kamer te behouden. 3. Voorbereiding van het endoscopische station Leg het monster op een goede ondersteuning, het plaatsen van de laryngoscoop aan het einde van de chirurgische tafel (Figuur 1).OPMERKING: De standaard ondersteuning is de voorgestelde door Delfo Casolino en Andrea Ricci Maccarini en is gemaakt van een metalen vouwstructuur met verstelbare dwarsbalken23. De standaardsteun is uitgerust met een houder voor een laryngoscoop en een chassis voor de positionering van het monster. Voor de veiligheid van de begeleiders, plaats een open houten doos rond het station om potentieel verkeerd gerichte laserstralen te absorberen.OPMERKING: Onlangs heeft de literatuur gemeld een nieuw2 gevalideerd station, goedgekeurd voor CO 2-laserchirurgie, genaamd LarynxBox. Deze transparante structuur is volledig gemaakt door polycarbonaat hars, die veilig kan absorberen alle verkeerd gerichte laserstralen14,24 en kan een vervanging voor de houten structuur hierboven beschreven. Steek de laryngoscoop in het monster, stel het gewenste chirurgische doel bloot (d.w.z. supraglottisch, arytenoïde, glottisch vlak, enz.) en bevestig de laryngoscoop aan de steun door de juiste schroef aan te draaien.LET OP: Zorg voor de veiligheid en voor de precisie van de operatie om zowel het laryngeale monster als de laryngoscoop stevig vast te stellen aan de metalen structuur. Zo niet, gebruik dan speciale naalden of tape om het monster gestaag vast te zetten op het station. Kies de juiste laryngoscoop voor de geselecteerde laryngeale regio. Gebruik bijvoorbeeld een brede en gebogen laryngoscoop voor het supraglottische gebied (d.w.z. Lindholm met laryngoscoop), een rechte en smalle voor de vocale plooien (d.w.z. Dedo die laryngoscoop exploiteert). Voor blootstelling van de vocale plooien in het varkensmonster, insluiten de punt van de laryngoscoop voorste aan de arytenoïde kraakbeen, duwen deze structuren in een lateroposterior richting, om te openen en spanning op de vocale plooien. Plaats een zuigsysteem in het monster, van boven of onder, om de laserdampen te extraheren. Zet en bevestig in positie een nat gaas in de inferieure tracheale extremiteit van het strottenhoofd, om de uitstoot van CO2-laser te voorkomen van het inferieure deel van het monster. Plaats op dezelfde manier een nat gaas aan de superieure grens van het strottenhoofd om de gebieden te beschermen die niet bij de dissectie betrokken zijn. Sluit de bedieningsmicroscoop aan op de CO2-laser en plaats deze aan de rechterkant van de tafel. Zorg ervoor dat de chirurg en alle deelnemers een veiligheidsbril dragen voordat u de CO2-laser inschakelt. Plaats de endoscoop of de exoscoop voor het laryngeale exemplaar om te garanderen dat de begeleiders hetzelfde perspectief krijgen als dat van de eerste operator.LET OP: Zorg ervoor dat u de endoscoop of de exoscoop boven de CO2-laserbron plaatst om een botsing tussen de laser en het instrumentarium te voorkomen. Gebruik een endoscoophouder om het optische systeem op zijn plaats te houden. Zorg ervoor dat alle componenten vast en stabiel zijn in hun positie voor de veiligheid en voor de chirurgische dissectie. Plaats de 4k of full high definition (FHD) monitor aan de linkerkant van de tafel, gekoppeld aan de microscoop of aan de endoscopische camera. Bereid een microlaryngoscopie set van chirurgische instrumenten op een tafel, naast de eerste chirurg.OPMERKING: De set moet ten minste laryngeale tangen, schaar en spreader bevatten, telescoop met lichtkabel, bal einde zuiginrichting, laryngeale haak, laryngeal naald, gaasjes. Start de dissectie. 4. Voorbereiding van het Open Surgery Station Plaats het exemplaar aan de andere kant van de sectortafel, in een open doos. Bereid de open laryngeale chirurgie op een tafel naast het operatieveld.OPMERKING: De set moet op zijn minst bestaan uit een schaar, een paar tangen (traumatisch en atraumatisch), dissector, scalpels, pin cutter, haak, naaldhouder, en steken. Pas het chirurgische licht aan zodat het op het chirurgische veld is. Stel eventueel het2 CO 2-fiberlaserapparaat in. Optioneel plaatst u een conventionele tweedimensionale (2D) camera of een driedimensionale (3D) exoscoop boven het chirurgische veld en sluit deze aan op een 2D/3D-monitor.OPMERKING: De tutor en de andere chirurgen kunnen kijken wat de operator doet en begeleiding bieden tijdens het dragen van een gepolariseerde bril. 5. (Optioneel) De dissectie uitzenden Stel een ambient camera, in staat van filmen alle van de kamer. Koppel de twee monitoren, die in de dissecties worden gebruikt, aan een werkstation. Zend het signaal uit naar een externe ruimte om de procedure uit te breiden naar het publiek, om opmerkingen te maken of de dissectie op afstand te begeleiden. 6. Endoscopische dissectie Begin met een bilaterale vestibulectomie om het zicht op het glottische vlak te verbeteren. Schakel de CO2-laser in en gebruik een 6−10 W-vermogen, SuperPulse- of UltraPulse-modus, een lengte van 0,8−1,5 mm en een diepte van 1-2 punten. Gebruik de micromanipulator om de laseraanwijzer en microtangen te verplaatsen om het slijmvlies te grijpen tijdens het uitvoeren van de vestibulectomie. Zodra de vestibulectomie is uitgevoerd, injecteer 2 mL van een NaCl-oplossing (0,9%) in de ruimte van Reinke om het slijmvlies te benadrukken. Voer de superieure cordotomie uit: met behulp van de CO2-laser of de microschaar insaaliter het slijmvlies langs het superieure en zijdelingse aspect van het stemband. Pak het slijmvlies met tangen en ontleed Reinke’s ruimte om de onderliggende vocalisspier te identificeren. Voer een bilaterale cordectomie uit, van type I tot V, gebaseerd op het doel van de dissectie, volgens de Classificatie van de European Laryngological Society (ELS) door Remarcle et al.25.OPMERKING: Als een varkensmodel wordt gebruikt voor endoscopische dissectie, is het niet mogelijk om een type II-cordectomie uit te voeren, omdat de vocale ligament afwezig is. Cordectomies kunnen zowel worden uitgevoerd door CO2-laser (4−6 W, Super of Ultrapulse-modus, een lengte van 0,8−1,5 mm en een diepte van 1−2 punten) als door koude chirurgische instrumentaties (endoscopische microforceps en microscissors). Zodra de cordectomie is uitgevoerd, haal het chirurgische exemplaar en plaats het op een werktafel. Probeer de anatomische oriëntatiepunten te definiëren (bijvoorbeeld voorste, achterste en diepe aspecten). Benader de paraglottische ruimten en ontleed de regio voor elk anatomisch doel, met aandacht voor de anatomische oriëntatiepunten en grenzen. Voer supraglottische laryngecomies uit van I naar IVb volgens de classificatie van Remacle et al.26 en benader de pre-epiglottische ruimte.OPMERKING: Er moet rekening mee worden gehouden dat varkenslarynges grotere arytenoïden en een kleinere epiglottis hebben dan bij mensen. 7. Open Dissectie I (OPHL) Ontleed de riemspieren langs de middellijn met behulp van een schaar en tangen. Verwijder het prelaryngeale weefsel. Voor strottenhoofd skeletvorming, draai het strottenhoofd contralateraal en uit te voeren, met behulp van een schaar of een scalpel, een incisie van de inferieure constrictor spier bilateraal langs het laterale aspect van het schildklierkraakbeen. Deze procedure kan ook worden uitgevoerd met een CO2-fiber laser27,indien beschikbaar. Bescherm de superieure laryngeale pedicula door het strottenhoofd mediaal en naar beneden in te trekken en vervolgens het thyrohyoïde ligament te doorsnede. Ontleed bilateraal de pyriforus inus uit het schildklierkraakbeen en de paraglottische ruimte, voor zover het inferieure cornu van het schildklierkraakbeen. Ontleed de cricothyroid spier en sectie de inferieure cornu van het schildklierkraakbeen bilateraal om de terugkerende laryngeale zenuw te beschermen. Handmatig fractuur van de schildklier kraakbeen langs de middellijn. Duw met de duimen op de laryngeale prominentie terwijl het trekken naar voren de laterale laminae van het kraakbeen. Met behulp van een scalpel, maken de superieure toegang langs een lijn parallel aan de superieure rand van het schildklierkraakbeen door de pre-epiglottische ruimte. Verwijder de pre-epiglottische ruimte. Wijzig de superieure toegang naar het geselecteerde type OPHL volgens de ELS-classificatie6. Met behulp van een scalpel, maken de inferieure toegang tussen de cricoid ring en de eerste tracheale ring. Wijzig de inferieure toegang naar het geselecteerde type OPHL, volgens de ELS-classificatie6. Voltooi de dissectie: met behulp van een schaar of scalpel bilateraal de verticale insnijdingen uit te voeren om de superieure en de inferieure toegangen te verbinden. Snijd de ary-epiglottic plooien, de valse stembanden, de echte stembanden, en de subglottische regio. Wijzig de incisielijnen volgens het geselecteerde type OPHL, volgens de ELS-classificatie6. Voer de pexy uit: breng vier polyglactine 910 steken aan voor OPHL-typen I en II, en zes voor OPHL type III, waarvan één mediane dubbel, tussen het cricoidkraakbeen en het tongbeen, dat door de basis van de tong gaat. Zorg ervoor dat de doorgang van de laterale steken aan het superieure aspect van het tongbeen wordt aanhangen om de linguale slagader niet te beschadigen.OPMERKING: De inferieure structuur zal variëren op basis van het type OPHL uitgevoerd (schildklierkraakbeen voor OPHL type I, cricoid kraakbeen voor OPHL type II, eerste tracheale ring voor OPHL type III). Controleer eventueel het resultaat in de inside-outtechniek met behulp van een 0° endoscopische telescoop. 8. Open Dissectie II (Total Laryngectomie) Verwijder de infrahyoïde spieren met behulp van de schaar. Verdeel de schildklier landengte en verplaats de lobben van de luchtpijp, cricoid, en inferieure vernauwing spieren. Draai het strottenhoofd contralateraal en inciseer de inferieure constrictor spier langs het laterale aspect van het schildklierkraakbeen met behulp van een schaar of scalpel. Stel de pyriforus bilateraal bloot. Laat de grotere cornu van het schildklierkraakbeen aan beide zijden. Ontleed bilateraal de pyriforme sinus uit het schildklierkraakbeen en de paraglottische ruimte. Ontleed de suprahyoïde spieren van het tongbeen na de superieure rand van het bot.OPMERKING: Omdat bij menselijke patiënten de hypoglossalzenuw en de linguale slagader zich op een diepte onder de grotere cornu van het tongbeen bevinden, simuleer je de manoeuvre door de spierinbrengen dicht bij het mediale aspect van de cornu te snijden. Voer de faryngotomie uit door de valleculae, de pyriforme sinus of het postcricoidgebied. De keuze van het ingangspunt is gebaseerd op de grootte van de tumor. Gebruik de schaar of de scalpel voor deze stap. Voor inferieure toegang, gebruik de scalpel om de luchtpijp tussen twee tracheale ringen in te krimpen en de tracheale incisie achterstenaal uit te breiden. Om de laryngectomie in de craniocaudale richting uit te voeren, begin vanaf de epiglottis en ga je door de faryngotomie. Met behulp van de schaar, snijd de aryepiglottic plooien ga dan door de laterale wand van de pyriforme sinus. Inciseer het postcricoid slijmvlies dwars, ontleed het vliegtuig tussen de luchtpijp en de slokdarm. Verwijder het strottenhoofd. Om de laryngectomie op een retrograde manier uit te voeren, gebruik de schaar om de achterste membranous tracheale muur te transleren, die boven de luchtpijp van de voorste slokdarmwand ontleedt. Inciseer het hypofaryngeale slijmvlies onder de bovengrens van de cricoid lamina. Breid de incisie uit naar de pyriforme sinus en verwijder het strottenhoofd. Voer de primaire sluiting van de keelholte uit met behulp van onderbroken absorberende hechtingen of prikkeldraadhechtingen in de horizontale richting.OPMERKING: De hechtingen moeten submucosally op het buitenoppervlak worden geplaatst om granulatie en mogelijke fistels te voorkomen. De primaire sluiting van het defect kan gemakkelijk worden bereikt als ten minste 2 cm faryngeale slijmvlies wordt bewaard, anders moet een flap worden geoogst.