Enucleation robotique d'un insulinome intra-pancréatique dans la tête pancréatique
Summary
Ici, nous présentons une approche robotique pour enucleate un insulinoma dans la tête pancréatique.
Abstract
La parenchyme pancréatique épargnant la chirurgie pour des insulinomas évite le risque de l’insuffisance endocrinienne et d’exocrine, et des anastomoses à haut risque potentiels liés à la résection pancréatique. La chirurgie robotique peut être employée comme alternative pour l’enucleation pancréatique ouverte sans compromettre la dextérité et la vision 3D.
Nous présentons le cas d’une femme de 42 ans qui s’est présentée avec la transpiration, le tremblement et les épisodes de l’hypoglycémie. Un essai de jeûne a confirmé la surproduction endogène d’insuline. Après la formation image non concluante de CT- et de MRI, l’échographie endoscopique a montré une lésion hypoechoic, qui était entièrement dans la tête pancréatique. Bien que le consentement ait été obtenu pour le pancreatoduodenectomy, l’enucleation robotique a semblé faisable. Après la mobilisation, l’échographie peropératoire a été employée pour identifier la lésion et sa relation avec le conduit pancréatique. La dissection a été exécutée utilisant une suture de traction, des cisailles chaudes et la diathermie bipolaire. Un patch d’étanchéité a été appliqué pour l’hémostase et un drain placé. Le patient a développé une fistule pancréatique de catégorie B pour laquelle le sphincterotomy endoscopique a été exécuté ; le drain chirurgical pourrait être enlevé dans la clinique externe après 20 jours. Les études prospectives devraient confirmer les avantages à court et à long terme de l’enucleation robotique des insulinomes.
Introduction
L’insulinome est la tumeur neuroendocrine pancréatique la plus répandue (F-PNET) avec une incidence annuelle de 1-32/100,000 patients1. La chirurgie pancréatique-épargnant (c.-à-d., l’éucléation) est la plupart du temps indiquée pour les lésions simples pendant que les résections pancréatiques pourraient être nécessaires dans les lésions multifocales ou plus étendues1. Les avantages généraux de l’enucleation parenchymal-épargnant au-dessus du pancreatoduodenectomy ou de la pancreatectomie distale incluent la conservation de fonction (exocrine et endocrine), moins de perte de sang, le temps opératoire plus court, et l’absence de l’anastomoses à haut risque comme exigé après pcreatoduodenectomy et pancreatectomy central.
Une approche chirurgicale mini-invasive vise à raccourcir le temps de récupération fonctionnelle avec des résultats oncologiques comparables1,2. Comparé à l’enucleation ouverte, l’enucleation robotique est associée à un temps opératoire plus court et à une perte de sang plus basse avec un risque semblable de fistules pancréatiques postopératoires et de complications postopératoires majeures3,4. Comparé à l’enucleation laparoscopic, l’enucleation robotique semble être associée à la perte de sang moins intraopératoire, qui pourrait être liée aux degrés additionnels de liberté pendant la dissection qui pourrait mener à la dissection plus précise5.
Trois études ont jusqu’ici abordé l’enucleation robotique des néoplasmes pancréatiques, dont l’un décrit la technique pour enucleate un insulinome dans le cadre pédiatrique, les autres décrivent des techniques pour enucleate lésions pancréatiques bénignes6,7,8. Dans cette étude, nous présentons une technique pour l’enucleation robotique d’un insulinoma provenant du pancréas. Nous reconnaissons pleinement que de nombreuses variations sont possibles à presque chaque étape. L’identification précise et la dissection méticuleuse, particulièrement en ce qui concerne le conduit pancréatique principal, sont cruciales.
Ce cas montré ici implique une femme de 42 ans qui s’est présentée avec la transpiration, le tremblement et les épisodes de l’hypoglycémie. Un essai de jeûne a confirmé la surproduction endogène d’insuline. CT et MRI n’étaient pas concluants ; par conséquent, une échographie endoscopique de la tête pancréatique a été faite. L’échographie endoscopique a montré une lésion hypoechoic non-bombée, qui était entièrement incorporée dans la tête pancréatique à 1-2 millimètres de distance du canal pancréatique principal. Le patient a été consenti pour une procédure robotique de pancréatoduodenectomy et une enucleation robotique. Peropératoirement, la décision finale a été prise d’effectuer une enucleation.
Protocol
Representative Results
Discussion
Il y a six étapes critiques mises en évidence ici : positionnement et amarrage de robot, mobilisation, échographie peropératoire, suture de traction, dissection, et placement de drain. La conversion à la laparotomie devrait être exécutée en cas de saignement peropératoire incontrôlable ou dans le cas où la tumeur n’est pas convenablement localisée avec l’ultrason.
Un rétracteur de foie est utile pour exposer le site chirurgical. L’échographie peropératoire joue un rôle important en permettant une enucleation parenchyme-épargnant. De préférence, un radiologiste (interventionnel) devrait identifier la lésion et surtout sa relation avec le canal pancréatique14. L’application d’une suture de traction à travers la lésion facilite la dissection, en particulier dans une résection parenchyme-épargnant.
Outre les complications générales de la chirurgie, la fistule pancréatique doit être étroitement surveillée après cette procédure15. Comme indiqué ici, la lésion a eu une relation étroite avec le conduit pancréatique avec seulement 1-2 millimètres de distance entre l’insulinome et le conduit pancréatique. En raison de ce risque, un drain pancréatique rétro a été placé et surveillé au moins pendant les premiers jours postopératoires9.
Une résection microscopiquement positive de marge (R1) a été obtenue. Bien que la résection microscopique de marge-négative (R0) soit de préférence, ceci n’est pas jugé nécessaire, car ceci n’est pas associé à la survie globale à long terme améliorée dans les tumeurs neuroendocrines pancréatiques16.
Les limites de la chirurgie robotique sont la disponibilité du système robotique, le besoin d’une formation spécifique, le manque de rétroaction tactile et les coûts élevés17. Les degrés supplémentaires de liberté obtenus par le système robotique peuvent être utiles pour l’enucleation des insulinomes, particulièrement en cas d’une proximité au conduit pancréatique, comme dans ce cas démontré.
L’enucleation robotique des insulinomes semble faisable ; encore, les études prospectives futures devraient confirmer cette suggestion. Nous croyons que la technique décrite, avec la localisation guidée adéquate d’échographie de la lésion, pourrait être une alternative valable pour l’enucleation ouverte comme indiqué dans les lignes directrices1. D’autres études sont nécessaires pour comparer les résultats à court et à long terme après l’enucleation robotique, ouverte et laparoscopique.
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Les auteurs n’ont pas de reconnaissance.
Materials
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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