Аблация ишемической желудочковой тахикардии, используя многополярного катетера и система 3-мерного отображения для высокой плотности электро анатомического восстановления

Следующий протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике исследований человеческого Департамента внутренней медицины/кардиологии больницы Хитцинг в Вене. 1. предварительные меры Администрирование для кого VT абляции на подопечного планируется по крайней мере за 2 дня до процедуры пациент. Приобрести крови, отбор проб, рентген грудной клетки и Трансторакальная эхо кардиографии. В случае известных фибрилляции предсердий (постоянные или приступообразные) выполните Чреспищеводная эхокардиография один день до процедуры. В день VT абляции прекратить пероральных антикоагулянтов (в случае, если пациент принимает некоторые фибрилляции предсердий или другие сопутствующие заболевания, требующие использования пероральных антикоагулянтов) и назначить антибиотики и.в. 2. пациент подготовки во время процедуры Применить Самоклеющиеся электроды ЭКГ для 12 сигналов ЭКГ (на передней груди – см дополнительная цифра 1 – и конечностей в стандартном положении) а также поверхности патчи, нейтральный электрод и электрод сравнения системы, совместимые с назначенным 3D картографической системы (см. Таблицу материалы) и нейтральный электрод для Катетер абляция в стандартном положении для patient´s кожи (см. также дополнительный рисунок 2). Применить патчи самоклеющиеся дефибриллятор к коже patient´s посоветовал позиции (ниже правой ключицы и на вершине левого желудочка) и включите дефибриллятора. Деактивировать тахикардия терапии МКБ с соответствующим программист, при необходимости отключить все функции устройства, которые могут помешать с текущей абляции.Примечание: Тахикардия терапии МКБ будет оставаться отключен на протяжении всей процедуры. Гарантия закрыть мониторинга и постоянной готовности внешний дефибриллятор. Используют пульсоксиметр для мониторинга насыщения кислородом. Ввести ножнах через левой лучевой артерии для контроля инвазивных кровяного давления, либо через Seldinger техника6 или с артериальной прокол система с интегрированной канюля (см. Таблицу материалы). Лечить patient´s кожа в обоих паху с 75%, пропанол (см. Таблицу материалы) и покрывают patient´s тело с стерильной тканью, щадящие паху.Примечание: На данный момент всех лиц, въезжающих катетер лаборатории и работающих в непосредственной близости от пациента должны носить капюшоны и маски. 3. паха прокол и катетер позиционирования Применить местной анестезии (xylocaine) в обоих паху подкожно и ввести центрального венозного катетера через левой бедренной вены и 3 влагалищ (5, 6 и 12 пт) через правой бедренной вены с Seldinger техника6. Место quadripolar катетер в верхушки правого желудочка и 8-Полярный управляемый катетер в коронарного синуса с помощью рентгеноскопии (пучка позиций: AP, РАО 30 ° и 60 ° Лао).Примечание: Как только активируется рентгеновского оборудования, все лица, въезжающие в катетер лаборатории должны носить защиты свинца. Подключите диагностический катетеры электрофизиологии системы и стимулятор (см. таблицу материалов). Убедитесь, что quadripolar катетер в правый желудочек имеет достаточно захвата, стимулируя цикл длиной 600 мс (или меньше, если пациент tachycardic) и ищите адекватного ответа. Администрировать гепарин 5000 МЕ через венозный оболочка в пах. Выполняют активации свертывания время (Закон) измерения каждые полчаса с соответствующего устройства (см. Таблицу материалов, цель закона: выше 300 s). Вводить длинные управляемые оболочки (см. Таблицу материалы) через правой бедренной вен в правое предсердие сердца и выполнять транс-межжелудочковой перегородки прокол, используя соответствующие иглы, подключенного к линии датчик давления (пучка позиций ап и Лао 90 ° или РАО 20 ° и 50 ° в зависимости от следователя Лао). После прокола между предсердной перегородки сердца, отсоедините кабель датчика давления и применять контрастным веществом через иглы проверить правильное положение внутри левого предсердия. Затем вперед оболочка над расширителя при рентгеноскопии управления и место дистального конца долго управляемые оболочки в левое предсердие, указывая в направлении левого желудочка. Инициировать общий наркоз администрацией пропофола и ремифентанила. 4. электро анатомические Реконструкция левого желудочка Ввести катетер многополярного сопоставления (управляемый 16 полюс катетер, электрод, шаг 3-3-3, Длина электрода 1 мм, см. Таблицу материалы) в левого желудочка через управляемый оболочкой и сбор данных о эндокарда анатомические и электрические левый желудочек, с использованием системы 3D отображения (см. Таблицу материалы) и многополярного катетер. Определение напряжения желудочков сигналов следующим образом: шрам площадь под 0.5 МВ, область низкого напряжения между 0,5 и 1,5 МВ и нормальное напряжение выше 1,5 мВ. Будьте осторожны, чтобы принимать во внимание только желудочков бьет того же типа: либо встроенные желудочков активации синусовый ритм или стимулировали желудочков бьет если пациент кардиостимулятору. Не используйте преждевременных желудочковых комплексов. Используйте морфология сопоставления функции разобраться нежелательные желудочковых комплексов (см. Рисунок 1). При необходимости, поверните вниз нижний предел напряжения до 0.2 mV для выявления жизнеспособных проводящих тканей внутри шрам (см. рис. 2 и 3). Уделять пристальное внимание фракционированный (желудочков активации с более чем одним компонентом) и конце (второй желудочков активации четко отделены от первого желудочков активации на данной электрода) потенциалы и аннотировать их отдельно (например,. с специальные теги см. рис. 4A). При необходимости, ПАСЕ от правого желудочка четко отделить конце потенциал от первой активации желудочков (см. рис. 4B). Удаление катетера многополярного сопоставления и ввести катетер абляция орошаемых подсказка с датчиком (электрод интервал 2-2-2, смотрите Таблицу материалы) подключены к насоса охлаждения в левый желудочек. Завершить электроанатомического карту с Катетер абляция, добавив недостающие анатомии (собирать электроанатомического точки в местах, где не может быть помещено multipoloar катетер) и проверка зон повышенного интереса (то есть зоны с очень фракционированный и конце потенциалов — отдельно пометить эти зоны, см. рисунки 1-2). 5. Программирование стимуляция желудочков (ПВС) Выполнять PVS-7 через катетер в верхушки правого желудочка и стимулятор EP (см. таблицу материалы) с использованием предопределенных протокола до 9 шагов или до тех пор, пока индуцированной устойчивый VT: Начинаются с 6-бить тяги (10 V свыше 2 мс) с длиной 500 мс цикла и добавить загородный стимул 350 мс, муфты интервал после последнего стимул тяги. Затем, после небольшой паузы по крайней мере 5 s, повторите этот маневр, уменьшение интервала муфта загородный-стимул каждый цикл по 10 мс до тех пор, пока достигнуто огнеупорных время правого желудочка. Затем добавьте второй загородный стимул (начиная с 350 мс, муфты интервал) и повторите вышеупомянутый Протокол до желудочков огнеупорных времени. Пара первый загородный стимул с следующий интервал: огнеупорные время плюс 20-30 мс, при необходимости (убедитесь, что первая загородный стимул захватывает правого желудочка). Уменьшения тяги для 430 МС, затем 370 МС и на последний 330 мс и повторите вышеупомянутые шаги. Наконец добавьте 3rd загородный стимул для привода 500 мс и повторите вышеупомянутый Протокол. Повторите протокол в такт правого желудочка отток (Антиангинальную), если нет постоянной VT может быть наведено. Убедитесь, что внешний дефибриллятор готова доставить удар в любое время в течение всей процедуры и повторно проверить перед PVS. В случае устойчивого мономорфным VT может быть наведено (следующие также применяется, если во время сопоставления или абляции происходит VT): Создание карты активации левого желудочка, с использованием системы картирования 3 D (LAT-карта: локальная активация времени) Если VT гемодинамически стабильна. При необходимости выполните сопоставление нейроволновой синхронизации. Остановить VT овердрайв стимуляции через катетер в Апексе правого желудочка или, если это не удается, по внешней Электроимпульсная терапия/дефибрилляция, если VT гемодинамически нестабильной. Марк и аннотировать каждый VT, который может быть вызван и сравнить их спонтанно возникающих СДС или использовать его для ПАСЕ сопоставления. Если нет устойчивой VT может быть наведено, продолжайте модификация субстрата (пункт 6) в случае четко шрам в ишемическая кардиомиопатия. Однако без индуцибельной VT в начале процедуры, нет четких конечной точки и контроля успеха абляции терапии. 6. Катетер абляция Начните с 35 до 45 Вт, с помощью Катетер абляция орошаемых радиочастотной аблации. При необходимости используйте Контактная сила катетер, который предоставляет информацию о контакте ткани. Примените энергии на поражение до силы время интеграл 450 gs. Окружить шрам районы, абляция поражений. Затем удалять все ранее сопоставленной аномальные потенциалов (модификация субстрата). Матча ПАСЕ сопоставления в электрически интересные регионы ранее отмеченные СДС. Уделять пристальное внимание импеданс Катетер абляция (обычно между 90 и 150 Ом), катетер температуры (максимум 43 ° C) и patient´s артериального давления (по сравнению с начальным значением). Немедленно прекратить абляции, если импеданс падает или поднимается существенно по сравнению с начальным значением. 7. столб уноса После аблации повторите PVS. Если может быть наведено желудочковых аритмий, переоценку субстрата и продолжить абляции (см. пункты 5 и 6). Если не аритмия может быть наведено, остановите процедуру. Остановите наркоз (опционально анестезиологом заботится о общей анестезии и постепенно прекращает все седативное агентов в конце процедуры). Удалите все катетеры и пошив шуб из сердца. Повторно активировать тахикардия терапии МКБ и восстановить все функции ранее деактивированы. Выполняйте Трансторакальная эхокардиография исключить Экссудативный перикардит. Возьмите измерения Заключительный акт и администрировать протамина, если это уместно. Удалите влагалищ правой паховой области и применять сжатия повязку. Центральный венозный катетер в левом паху остается. Как только пациент бодрствует и экстубации, принести его в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.