אבלציה של טכיקרדיה חדרית איסכמי באמצעות קטטר Multipolar מערכת מיפוי תלת-ממדי עבור שחזור אלקטרו-אנטומי בצפיפות גבוהה

להלן כללי התנהגות תואם ההנחיות של ועדת האתיקה האנושית מחקר של המחלקה לקרדיולוגיה/רפואה פנימית של בית החולים הייצינג בווינה. 1. צעדים מקדימים לנהל את החולה שעבורם VT אבלציה מתוכננת בבית החולים לפחות 2 ימים לפני ההליך. רוכשים דם הדגימה, צילום רנטגן של החזה, אקו אקו-cardiography. במקרה של ידועים פרפור פרוזדורים (מתמיד או התקפי), לבצע אקוקרדיוגרפיה הושט יום אחד לפני ההליך. ביום של אבלציה VT, להפסיק תרופות נגד קרישת דם אוראלי (למקרה שהחולה לוקח קצת עבור פרפור פרוזדורים או morbidities שיתוף אחרים הדורשים את השימוש קרישה דרך הפה) ולפקח על עירוי אנטיביוטיקה. 2. הכנה החולה במהלך ההליך מועמדות הדבקה אלקטרודות א א 12-עופרת (על החזה הקדמי – ראה איור משלים 1 – ואת הגפיים במיקום סטנדרטי) כמו גם משטח, אלקטרודה נייטרלי ותיקונים אלקטרודה הפניה של מערכת תואם 3D המיועד מיפוי המערכת (ראה טבלה של חומרים), של אלקטרודה ניטרליים עבור הצנתר אבלציה במיקום רגיל על העור patient´s (ראה גם משלים איור 2). החל הכורך הדפיברילטור כתמים על העור patient´s התנוחה מומלץ (מתחת לעצם הבריח נכון ו- השיא חדרית השמאלי), הפעילי את הדפיברילטור. לבטל טיפולים טכיקרדיה של ICD עם המתכנת המתאים, אם תרצה לבטל את כל פונקציות המכשיר שעלולות להפריע אבלציה הנוכחי.הערה: טכיקרדיה טיפולים של ICD תישאר שהפעלתם בוטלה לאורך כל ההליך. אחריות סגור המוכנות ניטור ועקבית של הדפיברילטור חיצוניים. השתמש אוקסימטר כדי לנטר את רווית חמצן. להציג נדן דרך העורק הרדיאלי השמאלי לניטור לחץ דם פולשנית, באמצעות טכניקה Seldinger6 או עם עורקי לנקב את המערכת עם בצינורית משולב (ראה טבלה של חומרים). לחטא את העור patient´s, שני groins עם 75% פרופנול (ראה טבלה של חומרים) ולכסות את הגוף patient´s בבד סטרילי, ממעט את groins.הערה: בשלב זה, כל אדם נכנס למעבדה קטטר ועבודה בסמיכות המטופל צריך ללבוש ביגוד ומסכות. 3. אשכים לנקב והמיקום קטטר החל בהרדמה מקומית (כדי להרדים) ב- groins שני בזריקה תת עורית, להציג קטטר ורידי מרכזי דרך הווריד של הירך השמאלית ונרתיקים 3 (5, 6 ו 12 Fr) דרך הווריד של הירך נכון עם טכניקת Seldinger6. למקם את צנתר quadripolar חדרית השיא של קטטר ואלומות הניתנות 8-פולאר ב הסינוס הכלילי באמצעות fluoroscopy (קרן עמדות: AP, ראו 30 °, לאו 60 °).הערה: ברגע ציוד רנטגן מופעל, כל הנכנסים למעבדה קטטר חייבת לענוד הגנה עופרת. להתחבר קטטרים אבחון מערכת אלקטרופיזיולוגיה, ממריץ (ראה טבלה של חומרים). ודא המשפט quadripolar החדר הימני יש ללכוד מספיק על ידי גירוי באורך מחזור של 600 אלפיות שניה (או פחות, אם המטופל הוא דופק מואץ) ולחפש את תגובה הולמת. לנהל 5000 יחב הפארין ויה נדן ורידים באזור המפשעה. לבצע מדידות זמן (ACT) קרישה מופעל כל חצי שעה עם מכשיר המתאים (ראה טבלה של חומרים, מעשה המטרה: מעל 300 s). להציג נדן זמן ואלומות הניתנות (ראה טבלה של חומרים) דרך הירך הווריד לפרוזדור הימני של הלב ולבצע לנקב במחיצה-טרנס באמצעות מחט המתאים של חיבור לקו חיישן הלחץ (קרן עמדות AP, לאו 90 ° או RAO 20 ° ו לאו 50 ° בהתאם החוקר). לאחר ניקב מחצה בין פרפור הלב, נתק את קו חיישן הלחץ, החל הסוכן ניגודיות דרך המחט כדי לבדוק את המיקום הנכון בתוך אטריום שמאל. לאחר מכן בהתקדמות נדן מרחיב. תחת בקרת fluoroscopy, מניחים בקצה הדיסטלי של נדן זמן ואלומות הניתנות אטריום שמאל והצביע לעבר החדר השמאלי. ליזום הרדמה כללית על ידי מינהל propofol, remifentanil. 4. אלקטרו-אנטומי שחזור של החדר השמאלי להציג את צנתר מיפוי multipolar (ואלומות הניתנות בעמוד 16 קתטר, אלקטרודה ריווח 3-3-3, אלקטרודה אורך 1 מ מ, ראה טבלה של חומרים) החדר השמאלי דרך מעטפת ואלומות הניתנות לאסוף נתונים אנטומיים וחשמליים של endocardial החדר השמאלי באמצעות מערכת מיפוי 3D (ראה טבלה של חומרים), הקטטר multipolar. להגדיר מתח של אותות חדרית כדלקמן: צלקת באזור תחת 0.5 mV, מתח נמוך באזור שבין 0.5 ו- 1.5 mV ואזור מתח רגיל מעל 1.5 mV. יש להקפיד לקחת שיקול פעימות בלבד חדרית מאותו סוג: גם מהותי חדרית הפעלת קצב סינוס או מגורה חדרית פעימות אם החולה אינו תלוי-קוצב לב. אל תשתמש מתחמי חדרית מוקדמת. השתמש המורפולוגיה התאמת תכונת למיין את מתחמי חדרית לא רצויים (ראה איור 1). באופן אופציונלי, להנמיך את הגבול התחתון של מתח כדי 0.2 mV לזהות קיימא ניצוח רקמת בתוך הצלקת (ראה איור 2 ו- 3). לשלם קרוב לב fractionated (חדרית הפעלה עם רכיב אחד או יותר) ואת פוטנציאל (הפעלה שנייה חדרית הופרדו בבירור ההפעלה חדרית הראשון על אלקטרודה נתון) מאחר ומפרשות אותם בנפרד (למשל. עם התגים מיוחד, ראה איור 4A). באופן אופציונלי, בקצב של החדר הימני בבירור להפריד את הפוטנציאל מאוחר חדרית ההפעלה הראשונה (ראה איור 4B). להסיר את הצנתר מיפוי multipolar ונציג של עצה שלחין אבלציה צנתר עם חיישן (מרווח אלקטרודה 2-2-2, ראה טבלה של חומרים) מחובר משאבה קירור לתוך החדר השמאלי. להשלים את המפה electroanatomical עם הצנתר אבלציה על-ידי הוספת חסרים אנטומיה (electroanatomical לאסוף נקודות מקומות איפה הצנתר multipoloar יכול ימוקם) ואימות אזורי עניין גבוהה (קרי אזורי עם מאוד fractionated, פוטנציאל מאוחר – תג אזורי אלה בנפרד, ראה דמויות 1-2). 5. מתוכנת גירוי חדרית (PVS) לבצע PVS7 דרך הקטטר השיא נכון חדרית, ממריץ את EP (ראה טבלה של חומרים) באמצעות פרוטוקול מוגדרים מראש של שלבים עד 9 או עד VT מתמשכת מושרה: מתחילים עם רכבת נסיעה 6-ביט (10 V מעל 2 מילי-שניות) עם אורך מחזור 500 ms ולהוסיף של גירוי-תוספת של ms 350 צימוד מרווח לאחר הגירוי האחרונה של הרכבת כונן. ואז, אחרי הפסקה לפחות 5 s, חזור על זה תמרון מאת decrementing מרווח הזמן צימוד של הגירוי נוספת בכל מחזור על-ידי 10 ms עד הזמן עקשן של החדר הימני. לאחר מכן, להוסיף תוספת שנייה-גירוי (המתחילה ms 350 צימוד מרווח) וחזור הפרוטוקול הנ ל עד הפעם עקשן חדרית. הזוג הנוסף-הגירוי הראשון עם מרווח הזמן הבא: זמן עקשן. ועוד 20-30 ms, לפי הצורך (ודא הנוסף-הגירוי הראשון לוכדת בחדר הימני). להפחית את הרכבת כונן ms 430, ואז 370 ms, ms 330 האחרון, חזור על השלבים הנ. סוף סוף, להוסיף תוספת 3rd -גירוי הרכבת כונן של 500 ms וחזור על הפרוטוקול הנ. חזור על פרוטוקול טקט יצוא נכון חדרית (RVOT) אם אין VT ממושכת יכולה להיגרם. ודא הדפיברילטור חיצוני כדי להעביר בו הלם חשמלי בכל עת במהלך כל התהליך, והכנסתו מחדש לפני PVS. במקרה VT monomorphic ממושכת יכולה להיגרם (הבא חל גם אם VT מתרחשת במהלך מיפוי או אבלציה): ליצור מפת ההפעלה של החדר השמאלי באמצעות מערכת מיפוי בתלת-ממד (LAT-מפה: זמן ההפעלה המקומי) אם VT יציב hemodynamically. לחלופין, לבצע מיפוי entrainment. לעצור את VT overdrive גירוי באמצעות המשפט השיא נכון חדרית או אם זה יכשל, מאת cardioversion/דפיברילציה חיצונית, אם VT יציב hemodynamically. סימן ומפרשות כל VT זה יכול להיגרם ולהשוות אותם באופן ספונטני המתרחשים VTs או להשתמש בו עבור קצב מיפוי. אם אין VT ממושכת יכולה להיגרם, להמשיך בשינוי המצע (נקודה 6) במקרה של צלקת מוגדר היטב של קרדיומיופתיה איסכמי. עם זאת, ללא VT inducible בתחילת ההליך, אין אין קצה ברור ושליטה על ההצלחה של הטיפול אבלציה. 6. אבלציה קטטר להתחיל שלחין תדר רדיו אבלציה עם 35 עד 45 W בעזרת הצנתר אבלציה. לחלופין, השתמש צנתר חיל קשר המספק מידע על קשר רקמות. להחיל אנרגיה לכל הנגע עד כוח-זמן-אינטגרל של 450 אלף. להקיף אזורי צלקת על ידי אבלציה נגעים. לאחר מכן, ablate כל פוטנציאל חריג שמופו קודם לכן (שינוי המצע). התאמת קצב מיפוי חשמלית מעניין בעבר אזורים כדי לסמן VTs. לשלם קרוב לב אבלציה קטטר עכבה (בדרך כלל בין 90 ו 150 אוהם), טמפרטורה קטטר (מקסימום 43 ° C), patient´s (לעומת הערך ההתחלתי) לחץ דם. להפסיק לאלתר את אבלציה אם עכבה יורדת או עולה באופן משמעותי לעומת הערך ההתחלתי. 7. פוסט אבלציה לאחר אבלציה, חזור על PVS. אם להפרעה יכולה להיגרם, הערכה מחדש את המצע והמשך אבלציה (ראה נקודות 5 ו- 6). אם אין הפרעת קצב יכולה להיגרם, להפסיק את ההליך. תפסיק הרדמה כללית (לחלופין מרדים מטפלת של הרדמה כללית ו בהדרגה discontinues כל הסוכנים הרגעה בסופו של ההליך). הסר כל קטטרים ונרתיקים מהלב. להפעיל מחדש את הטכיקרדיה טיפולים של ICD ושחזור כל הפונקציות לשעבר בטל מופעל. לבצע אקו אקו כדי לא לכלול תפליט סביב הלב. לקחת מידה המעשה האחרון ולפקח על? מה לעזאזל. קרה, במידת הצורך. להסיר את הבגדים. באזור המפשעה נכון ולהחיל תחבושת דחיסה. הקטטר ורידי מרכזי במפשעה שמאל נשארת. ברגע והחולה, את הצינור, להביאו נמרץ למעקב עוד יותר.