Robotic ablatie van voorkamerfibrillatie
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
Achtergrond: Pulmonary ader isolatie (PVI) is een gevestigde behandeling voor atriumfibrilleren (AF). Tijdens PVI een elektrische geleiding blok tussen de longslagader (PV) en linkerboezem (LA) wordt gecreëerd. Het geleidingsblok voorkomen AF, die wordt veroorzaakt door onregelmatige elektrische activiteit afkomstig van de PV. Echter, transmurale atriale laesies vereist die uitdagend zijn. Re-geleiding en AF herhaling optreden bij 20-40% van de gevallen. Robotic katheter systemen gericht op katheter stuurbaarheid verbeteren. Hier, in een procedure met een nieuwe afstandsbediening katheter systeem (RCS), wordt gepresenteerd. Doel van dit artikel is om de haalbaarheid van de robot AF-ablatie zien met een nieuw systeem. Materialen en werkwijzen: Na interatriale trans-septale punctie uitgevoerd met een lange mantel en naald onder fluoroscopische begeleiding. De naald wordt verwijderd en een geleidingsdraad geplaatst in het linker superieure PV. Vervolgens wordt een ablatiekatheter is gepositioneerd in het LA, via de mantel en draad als gidsaan de LA. LA angiografie wordt uitgevoerd over de schede. Een cirkelvormige mapping catheter wordt geplaatst via de lange mantel in de LA en een drie-dimensionale (3-D) reconstructie van de anatomische LA uitgevoerd. Het handvat van de ablatiekatheter is gepositioneerd in de robotarm van de Amigo systeem en het ablatie begint. Tijdens de ablatie procedure manipuleert de operator de ablatiekatheter via de robotarm met behulp van een afstandsbediening. De ablatie wordt uitgevoerd door het creëren point-by-point laesies om de linker en rechter PV ostia. Contact kracht wordt gemeten aan de catheter tip om feedback van de katheter-weefsel contact te bieden. Geleidingsblok wordt bevestigd door het opnemen van de PV potentialen op de ronde mapping catheter en pacing manoeuvres. De exploitant blijft uit de radiationfield tijdens ablatie. Conclusie: Het nieuwe systeem maakt catheter ablatie met een hoge stabiliteit op lage operator fluoroscopie blootstelling.
Introduction
AF is de meest voorkomende hartritmestoornis met een prevalentie van 1-2% in de algemene populatie. Symptomen zijn onder meer hartkloppingen, duizeligheid, kortademigheid en een verminderde capaciteit oefening. Bovendien is risico op een beroerte aanzienlijk toegenomen in AF patiënten. In het afgelopen decennium, heeft PVI een gevestigde curatieve behandeling voor patiënten die lijden aan AF 1,2 geworden.
Het basisprincipe van PVI is de toepassing van cirkelvormige laesies rond het ostium PV radiofrequente (RF) energie aan een elektrische geleidingsblok tussen PV en het linker atrium te maken. Het geleidingsblok voorkomen dat atriale fibrillatie, welke wordt veroorzaakt door onregelmatige elektrische activiteit afkomstig van de PV. Echter, transmurale laesies nodig om te bereiken geleidingsblok en toepassing van transmurale laesies kan een uitdaging zijn. Re-geleiding en herhaling van atriale fibrillatie na katheterablatie optreden in 20-40% van de gevallen 1,2.
<p class = "jove_content"> Als het is onlangs aangetoond, voldoende contact katheter-weefsel en katheter stabiliteit zijn voorwaarden van effectieve ablatie laesies 3,4. Talrijke technieken en ablatie benaderingen ontwikkeld om catheter stabiliteit, streerability en catheter-weefselcontact te verbeteren. Onder andere robotsystemen van bijzonder belang. De voordelen en principes robotachtige ablatie zijn eerder besproken 5-7. Deze systemen kunnen niet alleen de stabiliteit verbeteren catheter door het minimaliseren artefacten catheter handmatige manipulatie, maar ook het voordeel van gereduceerde fluoroscopie blootstelling van de gebruiker aangezien het systeem wordt bediend via de afstandsbediening van buiten het bestralingsveld. Een nieuw robotsysteem met afstandsbediening katheter bestuurbaar is onlangs geïntroduceerd. Haalbaarheid en effectiviteit van dit systeem voor PVI en andere elektrofysiologische procedures, zoals AV-nodale-terugkeer-tachcardia, accessoire paden of atriale flutter en atriale of ventricular tachycardie is geëvalueerd 7-9. Een significante vermindering van de operator fluoroscopie blootstelling als handmatige ablatie werd getoond, terwijl alle andere procedurele parameters en slaagkans op 12 maanden follow-up waren niet significant verschillend 7.Een procedure van het linker atrium mapping en PVI het gebruik van deze nieuwe afstandsbediening kathetersysteem wordt hier gepresenteerd.
Na het behalen van vasculaire toegang via de lies, is interatriale trans-septum punctie uitgevoerd met behulp van een lange trans-septal schede en een trans-septum naald onder fluoroscopische begeleiding. Na trans-septum punctie, de naald is verwijderd en een voerdraad is plaats via het trans-septum schede in de linker superieure pulmonale ader. Vervolgens wordt de schede teruggetrokken in de inferior vena cava en een ablatie katheter is gepositioneerd in het LA, waarbij de draad als gids voor de fossa ovalis en LA ("one-punctie, double-access" -techniek). Zodra de ablation katheter LA ingevoerd, de mantel naar voren verplaatst naar de LA ook de geleidedraad wordt verwijderd en de ablatie katheter is gepositioneerd in het linker ventrikel. Een linker atriale angiografie wordt uitgevoerd over het omhulsel, terwijl de ablatiekatheter wordt gebruikt voor hoge snelheid ventriculaire stimulatie contrast opacificatie verbeteren. Nadat LA angiografie is voltooid, wordt een cirkelvormig mapping catheter geplaatst via de lange mantel in de LA en een 3-D-anatomische reconstructie indien de LA wordt uitgevoerd met behulp van een kaartsysteem. De circulaire mapping katheter wordt gepositioneerd in de rechter superieure PV PV potentials nemen en bevestig geleidingsblok na PVI. De ablatiekatheter is gelegen van de linker ventrikel getrokken in het linker atrium en het handvat van de ablatie katheter is gepositioneerd in de robotarm van de amigo systeem. Tijdens de ablatie procedure manipuleert de operator de ablatiekatheter via de robotarm met behulp van een afstandsbediening. De ablatie wordt uitgevoerd door creten point-by-point laesies om de linker en rechter PV ostia. Geleidingsblok wordt bevestigd door het opnemen van de PV potentialen op de ronde mapping catheter en pacing manoeuvres.
CASE PRESENTATIE
Voer deze procedure bij een patiënt met symptomatische geneesmiddel-refractaire paroxysmale AF zonder ernstige comorbiditeiten en geen voorafgaande hartchirurgie. Voer vóór diagnostische tests die hieronder worden beschreven.
DIAGNOSE, BEOORDELING, EN PLAN
De diagnose van AF wordt bevestigd door herhaalde Holter ECG-opnames, waaronder correlatie van AF en symptomen (hartkloppingen, kortademigheid, verminderde inspanningscapaciteit). Indien AF wordt geregistreerd en symptomen worden gerapporteerd ondanks behandeling met tenminste 1 antiarrhythmicum, PVI wordt geïndiceerd voor de behandeling van symptomatische geneesmiddelen vuurvaste AF volgens daadwerkelijke richtlijnen. PVI is gepland en schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt. Voorafgaand aan physi PVIcal onderzoek, laboratoriumtests, transoesofageale en transthoracale echocardiografie worden uitgevoerd om uit te sluiten linker atrium trombus en ernstige structurele hartziekten. PVI procedure wordt uitgevoerd in een nuchtere toestand onder diepe sedatie. Vitamine K antagonisten worden stopgezet 5 dagen voorafgaand aan de ablatie, is laag moleculair gewicht heparine begon toen internationale genormaliseerde verhouding <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Vermeld is de combinatie van Haissaguerre die antrale PVI een curatieve behandeling paroxysmale AF 1,2,10. Meer recente gegevens vergeleken PVI met medische behandeling in paroxysmale AF en vond een lager tarief van AF recidief na PVI vergelijking met antiarrhythmia behandeling na 2 jaar van follow-up 11. Echter, zoals de auteurs van de RAAFT-2 trial concluderen, recidief nadat beide vormen van behandeling zijn hoog 11. Daarom is verbetering van de techniek noodzakelijk is.
Het is al eerder besproken, dat handmatige catheter controle kan leiden tot onnauwkeurige katheter bewegingen 5,7. Derhalve is het klinisch belang wanneer ablatie met behulp van een robotarm haalbaar en effectief. Anderzijds, verhoogde stabiliteit kan leiden tot ernstige complicaties zoals hartwand perforeren en schade van aangrenzende structuren. In een eerder gepubliceerde studie wordt aangetoond dat linkeratrium mapping en PVIde RCS haalbaar en effectief. Geen belangrijke complicatie waargenomen 7, bevestigt eerder gepubliceerde resultaten over de veiligheid van de robot ablatie 12,13. Operator fluoroscopie blootstelling is aanzienlijk lager, zonder vermindering van de procedurele slagingspercentages 7.
De eerste cruciale stap is de trans-septum punctie. Er is een aanzienlijk risico op atrium perforatie en cardiale tamponade en letsel aan de aorta. Punctie moet worden uitgevoerd in de fossa ovalis onder fluoroscopische begeleiding en een CS katheter landmark dat het risico. De volgende essentiële stap is de 3-D-reconstructie. Nauwkeurigheid van de 3-D-afbeelding is afhankelijk van anatomie van de patiënt, de katheter stabiliteit en de patiënt immobilisatie. Daarom voldoende patiënt sedatie is cruciaal om beweging artefacten te vermijden en een betrouwbaar imago. De derde essentiële stap is de toepassing van de ablatie laesies. Optima katheter stabiliteit en wand contact moet achie zijnved.
Een van de grote voordelen van de RCS (vergeleken met andere automatische systemen) dat het mogelijk is om naar handmatige ablatie tijdens de procedure en naar robotic ablatie. Dit kan zeer nuttig zijn in het geval van anatomische afwijkingen of moeilijke constructies (bijvoorbeeld een gemeenschappelijke ostium van links PV). De exploitant kan ablatie handmatig uitvoeren in moeilijke gebieden en het gebruik van de RCS voor de overige ablatie sites. Het omschakelen van robot naar handmatig ablatie zou een oplossing voor moeilijke situaties tijdens de procedure.
Zoals eerder vermeld, kan de meting van de contactkracht waardevolle informatie toe te voegen voor de gebruiker 7. In het hier voorgestelde geval, contactkracht en de katheter weefselcontact met het gebruik van het kaartsysteem worden beoordeeld. Contact kracht mapping kon verder te verhogen de werkzaamheid en veiligheid van de procedure 14.
Het is belangrijk op te merken dat ondanks onse RCS van bepaalde stappen van de procedure nog handmatig uitgevoerd, zoals trans-septale punctie en plaats van de cirkelvormige mapping catheter in de pulmonale aders. Toch, deze stappen in het algemeen kan worden snel uitgevoerd en niet noodzakelijk lang fluoroscopie tijd.
Verder wordt tactiele terugkoppeling ontbreekt in robotic katheterablatie. De arts moet vertrouwen op fluoroscopie, 3-D reconstructie en contact kracht meting. Studies over het gebruik van contact krachtmeting tijdens AF-ablatie hebben aangetoond dat tactiele feedback is van zeer beperkte waarde voor de schatting van de contactkracht 15. Daarom wordt contact kracht meting beschouwd superieur aan tactiele feedback in termen van effectiviteit. De waarde van tactiele feedback veiligheid eindpunten (bijvoorbeeld het voorkomen van atriale wand perforatie) is minder duidelijk, aangezien de incidentie van perforatie is veel lager dan incidentie van AF recidief vanwege PV heraansluiting. Theorettisch, moet de meting van het contact kracht ook voorkomen dat te hoge kracht en de muur perforatie. Een eerdere studie bleek een relatief hoge incidentie van slokdarmkanker laesies na robotic AF-ablatie 16. Hoewel een ander robotsysteem toegepast en geen contactkracht werd gemeten resultaten van het onderzoek van Tilz et al. Kan ten minste gedeeltelijk van toepassing op de RCS in ons protocol. Grote gerandomiseerde prospectieve studies ontbreken, maar tal van studies over de eerste ervaringen met de RCS ondersteunen de opvatting dat robotachtige ablatie met de RCS veilig is 7-9.
We presenteren hier een protocol voor robot ablatie van AF. In tegenstelling tot voorgaande studies gebruik gemaakt van een catheter met contactkracht meting veiligheid en doeltreffendheid van de procedure te verhogen. Operator fluoroscopie blootstelling aanzienlijk verminderd. Katheter stabiliteit hoogstwaarschijnlijk vergroot en resultaten zijn vergelijkbaar met handmatige ablatie. Bovendien, het schakelen tussen handmatige van robotic ablatie is eenvoudig, een uniek aspect van de RCS. Concluderend ablatie met behulp van de RCS in de toekomst optimaliseren PVI procedures machinist minder stralingsblootstelling en verhoging van de nauwkeurigheid van de techniek. Daarom robotachtige ablatie met RCS is een veelbelovende benadering voor de behandeling van AF.
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
Referenzen
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
