الروبوتية تذرية من الرجفان الأذيني
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
خلفية: الرئوية الوريد العزلة (PVI) هي التي أنشئت لعلاج الرجفان الأذيني (AF). خلال PVI يتم إنشاء كتلة التوصيل الكهربائي بين الوريد الرئوي (PV) والأذين الأيسر (LA). هذه الكتلة التوصيل يمنع AF، التي نجمت عن النشاط الكهربائي غير المنتظم مصدرها PV. ومع ذلك، يطلب من الآفات الأذيني بطريق الذي يمكن أن يكون تحديا. إعادة التوصيل وAF تكرار تحدث في 20-40٪ من الحالات. وتهدف أنظمة القسطرة الروبوتية لتحسين القسطرة steerability. هنا، وهو الإجراء مع النظام الجديد القسطرة عن بعد (RCS)، ويرد. الهدف من هذه المقالة هو لإظهار جدوى الروبوتية AF الاجتثاث مع نظام جديد. المواد والطرق: بعد إجراء ثقب بين الأذينين عبر الحاجز باستخدام غمد طويل وإبرة بتوجيه جهاز أشعة. تتم إزالة الإبرة ويوضع سلك دليل في PV متفوقة الأيسر. ثم يتم وضع قسطرة الاجتثاث في LA، وذلك باستخدام غمد والأسلاك كدليلإلى LA. يتم تنفيذ LA تصوير الأوعية على غمد. يتم وضع الخرائط القسطرة دائرية عبر غمد طويل في LA ويتم تنفيذ ثلاثي الأبعاد (3-D) إعادة الإعمار التشريحي للLA. يتم وضع مقبض القسطرة الاجتثاث في الذراع الروبوتية للنظام أميغو ويبدأ الإجراء الاجتثاث. أثناء إجراء الاجتثاث، المشغل تعالج القسطرة الاجتثاث عن طريق الذراع الروبوتية مع استخدام جهاز التحكم عن بعد. يتم تنفيذ الاجتثاث عن طريق إنشاء نقطة بنقطة الآفات حول فوهات PV الأيمن والأيسر. يتم قياس قوة الاتصال على طرف القسطرة لتقديم التغذية الراجعة للاتصال القسطرة الأنسجة. وأكدت كتلة التوصيل عن طريق تسجيل إمكانات PV على تعيين القسطرة دائرية والمناورات سرعة. المشغل يبقى من radiationfield خلال الاجتثاث. والخلاصة: إن نظام القسطرة رواية يسمح الاجتثاث مع ارتفاع الاستقرار على مشغل انخفاض التعرض التنظير.
Introduction
AF هو عدم انتظام ضربات القلب الأكثر شيوعا مع انتشار 1-2٪ في عموم السكان. وتشمل أعراض الخفقان، والدوخة، وضيق التنفس، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة. وعلاوة على ذلك، يتم زيادة خطر السكتة الدماغية بشكل كبير في المرضى الذين يعانون AF. على مدى العقد الماضي، أصبحت PVI خيار العلاجية التي أنشئت للمرضى الذين يعانون من AF 1،2.
المبدأ الأساسي للPVI هو تطبيق الآفات دائرية حول الفوهة PV مع الترددات اللاسلكية (RF) الطاقة لخلق كتلة التوصيل الكهربائي بين PV والأذين الأيسر. هذه الكتلة التوصيل يمنع الرجفان الأذيني، الذي الناجمة عن النشاط الكهربائي غير المنتظم مصدرها PV. ومع ذلك، هناك حاجة الآفات بطريق لتحقيق كتلة التوصيل وتطبيق الآفات بطريق يمكن أن يكون تحديا. إعادة التوصيل وتكرار الرجفان الأذيني بعد القسطرة الاجتثاث تحدث في 20-40٪ من الحالات 1،2.
<p clasالصورة = "jove_content"> وكما هو مبين في الآونة الأخيرة، يكفي الاتصال قسطرة الأنسجة والاستقرار القسطرة شرطان أساسيان للآفات الاجتثاث فعالة 3،4. وقد تم تطوير تقنيات عديدة ونهج الاجتثاث لتحسين القسطرة الاستقرار، streerability والاتصال قسطرة الأنسجة. من بين أمور أخرى، الأنظمة الآلية ذات أهمية خاصة. وقد تمت مناقشة مزايا ومبادئ الاجتثاث الروبوتية قبل 5-7. هذه النظم قد يحسن ليس فقط استقرار القسطرة عن طريق التقليل من القطع الأثرية اليدوية التلاعب القسطرة، ولكن أيضا لديها ميزة انخفاض التعرض التنظير للمشغل حيث يتم تشغيل النظام عن طريق التحكم عن بعد من خارج مجال الإشعاع. وقد تم مؤخرا إدخال نظام الروبوتية الرواية مع القسطرة عن بعد steerability. جدوى وفعالية هذا النظام لPVI والإجراءات الكهربية الأخرى مثل AV-العقدي-العائدة-tachcardia، مسارات ملحق أو الرفرفة الأذينية والأذيني أو ventriculaوقد تم تقييم tachycardias ص 7-9. وقد أظهرت انخفاض كبير في تعرض المشغل التنظير مقارنة الاجتثاث اليدوي، في حين أن جميع المعلمات الإجرائية الأخرى ونسبة النجاح في ال 12 شهرا المتابعة لا تختلف كثيرا 7.ويرد إجراءات التعيين الأذين الأيسر وPVI مع استخدام هذا النظام القسطرة عن بعد جديد هنا.
بعد الحصول على الوصول الى الاوعية الدموية عن طريق الوريد الفخذي ويتم عمل ثقب بين الأذينين عبر الحاجز باستخدام غمد عابرة للالحاجز طويلة وإبرة عبر الحاجز بتوجيه جهاز أشعة. بعد ثقب عبر الحاجز، وإبرة تتم إزالة وسلك الدليل هو المكان عبر غمد عبر الحاجز في الوريد الرئوي العلوي الأيسر. ثم غمد في رسمها مرة أخرى في الوريد الأجوف السفلي ويتم وضع قسطرة الاجتثاث في LA، باستخدام الأسلاك كدليل على البيضوية الحفرة وLA ("ثقب واحد، والوصول المزدوج" -technique). وبمجرد أن التذريهن القسطرة دخلت LA، يتم نقل غمد قدما إلى LA كذلك، تتم إزالة الأسلاك دليل ويتم وضع القسطرة الاجتثاث في البطين الأيسر. يتم تنفيذ الأوعية الأذين الأيسر على غمد، في حين يتم استخدام القسطرة الاجتثاث عن ارتفاع معدل سرعة البطين إلى تعزيز النقيض من عتامة. بعد اكتمال LA الأوعية، يتم وضع تعيين القسطرة دائرية عبر غمد طويل في LA وإعادة الإعمار 3-D-التشريحية إذا أجري LA مع استخدام نظام رسم الخرائط. يتم وضع الخرائط القسطرة دائرية في PV متفوقة الصحيح لتسجيل الإمكانات PV وتأكيد كتلة التوصيل بعد PVI. ويوجه القسطرة الاجتثاث الخلفي من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ويتم وضع مقبض القسطرة الاجتثاث في الذراع الروبوتية للنظام أميغو. أثناء إجراء الاجتثاث، المشغل تعالج القسطرة الاجتثاث عن طريق الذراع الروبوتية مع استخدام جهاز التحكم عن بعد. يتم تنفيذ الاجتثاث عن كرتناول نقطة بنقطة الآفات حول فوهات PV الأيمن والأيسر. وأكدت كتلة التوصيل عن طريق تسجيل إمكانات PV على تعيين القسطرة دائرية والمناورات سرعة.
حالة العرض
تنفيذ هذا الإجراء في المريض مع أعراض الانتيابي المخدرات صهر AF مع عدم وجود الشديدة شارك في حالة مرضية وليس جراحة القلب السابقة. أداء الاختبارات ما قبل التشخيص الموضحة أدناه.
التشخيص والتقييم وPLAN
تأكيد تشخيص AF بتكرار تسجيلات هولتر ECG، بما في ذلك ارتباط AF والأعراض (خفقان، وضيق التنفس، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة). إذا تم تسجيلها AF ويتم الإبلاغ عن الأعراض رغم العلاج مع لا يقل عن 1 المخدرات ارتفاع معدل ضربات القلب، ويشار PVI لعلاج أعراض AF-المخدرات صهر فقا للمبادئ التوجيهية الفعلية. ومن المقرر PVI ويتم الحصول على الموافقة المسبقة الخطية من المريض. قبل PVI physiفحص كال والاختبارات المعملية، عبر المريء وتخطيط صدى القلب عبر الصدر التي تجرى لاستبعاد خثرة دموية داخل الأذين الأيسر وأمراض القلب الهيكلي الشديد. يتم تنفيذ الإجراء PVI في حالة الصيام تحت التخدير العميق. يتم التوقف عن مضادات الفيتامين K 5 أيام قبل الاجتثاث، وبدأ الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي عند نسبة تطبيع الدولي هو <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
وقد أبلغ من قبل مجموعة من Haissaguerre أن الغار PVI هو علاج العلاجية لالانتيابي AF 1،2،10. المزيد من البيانات الأخيرة مقارنة PVI مع العلاج الطبي في الانتيابي AF وجدت انخفاض معدل تكرار AF بعد PVI مقارنة antiarrhythmia العلاج بعد 2 سنوات من المتابعة 11. لكن، وكما واضعي محاكمة RAAFT-2 خلص، ومعدلات تكرارها بعد هذين النوعين من العلاج مرتفعة 11. وبالتالي، وتحسين أسلوب ضروري.
وقد نوقشت من قبل، أن التحكم اليدوي القسطرة قد يؤدي إلى حركات قسطرة دقيقة 5،7. لذا فإنه من مصلحة السريرية، إذا الاجتثاث مع استخدام ذراع روبوتية غير مجدية وفعالة. من ناحية أخرى، وزيادة الاستقرار يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل القلب ثقب الجدار وإصابة الهياكل المجاورة. في دراسة نشرت سابقا، وتبين أن الخرائط الأذين الأيسر وPVIمع RCS غير مجدية وفعالة. لم يكن هناك أي مضاعفات كبرى 7، مؤكدة النتائج التي تم نشرها مسبقا على سلامة الاجتثاث الروبوتية 12،13. مشغل التعرض التنظير هو أقل من ذلك بكثير دون انخفاض معدلات النجاح الإجرائية 7.
الخطوة الهامة الأولى هي ثقب عبر الحاجز. هناك خطر كبير من الأذيني ثقب الجدار ودكاك القلب فضلا عن إصابة الشريان الأبهر. ثقب يجب أن يؤديها في الحفرة البيضوية بتوجيه جهاز أشعة ومع القسطرة CS كما تاريخية لتقليل المخاطر. الخطوة الهامة التالية هي 3-D-إعادة الإعمار. دقة 3-D-صورة يعتمد على التشريح المرضى والاستقرار القسطرة والشل المريض. لذلك، والتخدير المريض كافية أمر حاسم لتجنب القطع الأثرية الحركة وخلق صورة يمكن الاعتماد عليها. الخطوة الثالثة الحاسمة هي تطبيق للآفات الاجتثاث. وينبغي أن يكون أوبتيما الاستقرار القسطرة والاتصال جدار achieفيد.
واحدة من المزايا الرئيسية للRCS (مقارنة مع الأنظمة الآلية الأخرى) هو أنه من الممكن للتبديل إلى الاجتثاث خلال دليل إجراءات والعودة إلى الاجتثاث الروبوتية. وهذا يمكن أن تكون مفيدة جدا في حالة شذوذ تشريحي أو هياكل صعبة (على سبيل المثال، وهو الفوهة المشتركة للالمحاضر الحرفية الأيسر). المشغل قد تؤدي الاجتثاث يدويا في المناطق الصعبة واستخدام RCS للمواقع الاجتثاث المتبقية. لذلك، والتحول من الروبوتية لاستئصال اليدوي يمكن أن يكون حلا للأوضاع الصعبة أثناء العملية.
كما ذكرت من قبل، يمكن قياس قوة الاتصال إضافة معلومات قيمة للمشغل 7. في الحالة المعروضة هنا، ويتم تقييم قوة الاتصال والتواصل الأنسجة القسطرة مع استخدام نظام رسم الخرائط. يمكن الاتصال قوة رسم الخرائط كذلك زيادة فعالية وسلامة الإجراء 14.
من المهم أن نلاحظ، أنه على الرغم من لنا(ه) من RCS خطوات معينة من الإجراء لا يزال يتعين الاضطلاع بها يدويا، مثل ثقب العابر للالحاجز وتحديد المواقع للقسطرة رسم الخرائط دائرية داخل الأوردة الرئوية. ومع ذلك، وهذه الخطوات عموما يمكن أن تنفذ بسرعة ولا تتطلب الوقت التنظير طويلة.
وعلاوة على ذلك، وردود الفعل عن طريق اللمس يفتقر خلال الروبوتية القسطرة الاجتثاث. الطبيب أن يعتمد على التنظير والتعمير 3-D وقياس قوة للإتصال به. وقد أظهرت الدراسات على استخدام قياس قوة الاتصال أثناء AF الاجتثاث أن ردود الفعل اللمسية غير ذات قيمة محدودة جدا لتقدير قوة الاتصال 15. ولذلك، يعتبر قياس قوة الاتصال متفوقة على اللمس ردود الفعل من حيث الفعالية. ومع ذلك، فإن قيمة من ردود الفعل عن طريق اللمس بالنسبة لنهايات السلامة (على سبيل المثال، منع الأذيني الجدار ثقب) هو أقل وضوحا، منذ حدوث ثقب أقل بكثير من نسبة حدوث AF تكرار نتيجة لإعادة الاتصال PV. Theoretأما من الناحية، يجب قياس قوة الاتصال أيضا منع قوة عالية بشكل مفرط والجدار ثقب. وجدت إحدى الدراسات السابقة وجود نسبة عالية نسبيا من آفات المريء بعد الروبوتية AF الاجتثاث 16. على الرغم من أن النظام الآلي مختلفة تم استخدامها وقياس أي قوة الاتصال نتائج الدراسة التي قد Tilz آخرون على الأقل في جزء تنطبق على RCS المستخدمة في بروتوكول لدينا. تجارب مستقبلية عشوائية كبيرة مفقودة، ولكن العديد من الدراسات على تجربة أولية مع RCS تدعم الرأي القائل بأن الاجتثاث الروبوتية مع RCS آمن 7-9.
نحن هنا نقدم بروتوكول للالاجتثاث الروبوتية من AF. وعلى النقيض من الدراسات السابقة التي نستخدمها القسطرة مع قياس قوة الاتصال لزيادة سلامة وفعالية هذا الإجراء. يمكن أن تخفض بشكل كبير مشغل التعرض التنظير. وعلى الأرجح زيادة الاستقرار القسطرة ونتائج قابلة للمقارنة مع الاجتثاث اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، التبديل بين دليل من روبوالاجتثاث التشنج أمر سهل، وهو الجانب الفريد من RCS. في الختام، الاجتثاث مع استخدام RCS قد في إجراءات الأمثل PVI في المستقبل، والحد من التعرض للإشعاع المشغل وزيادة دقة هذه التقنية. ولذلك، الاجتثاث الروبوتية مع RCS هو نهج واعد في علاج AF.
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
Referenzen
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
