Chirurgische ingrepen voor een Rat Model van deelspoelen orthotope levertransplantatie met hepatische arteriële reconstructie

1. Basis Technieken en gemeenschappelijke procedures Alle procedures worden uitgevoerd onder schoon, maar niet steriel omstandigheden. Zodra de buik van de rat wordt geopend, worden alle procedures uitgevoerd onder een chirurgische microscoop bij een vergroting van 16x. Uitzonderingen zijn de ex vivo leverresectie, die wordt uitgevoerd op 10x, en de volgende procedures, die worden uitgevoerd op 25x: het inbrengen van een stent in de galwegen en de leverslagader en de reconstructie van de arteria hepatica, de infrahepatic vena cava (IHVC) en de galwegen. Wattenstaafjes worden gebruikt voor zachte manipulatie van organen, stompe dissectie van weefsels, en compressie hemostase. Gaaskompressen (5 x 5 cm) gedrenkt Ringerlactaat worden gebruikt om de lever en darmen trekken en te houden organen vochtig. De Satinsky klem kan worden gebruikt voor het terugtrekken van gaas bedekte darmen naar links of de staart van de rat om het chirurgische gebied te verbreden om de IHVC. Alle ligaties worden uitgevoerd met een 6-0 zijden draad behalve de steeltjes van leverlobben in ex vivo leverresectie, waarbij 4-0 zijdedraad gebruikt. De ligatuur kan worden getrokken door een DeBakey Bulldog klem of andere instrumenten om voldoende spanning aan de geligeerde punt zodat de tweede ligatuur kan worden gemaakt op een afstand van de eerste en de scheiding tussen de twee geligeerde punten goed kan worden uitgevoerd. Alle intraveneuze injecties worden uitgevoerd via de penis ader. Tijdens de reconstructie procedures voor de suprahepatic vena cava (SHVC), de poortader, de leverslagader en de galwegen, een klompje oliebasis klei wordt gebruikt om een ​​vinger ring van perifere vasculaire klem of een mug forceps houden ze vast in positie te houden. 2. Pre-operatieve voorbereiding Mannelijke Lewis ratten met een gewicht tussen 230 en 250 g worden gebruikt als donor en ontvanger voor levertransplantatie. De ratten zijnverschuldigd vrije toegang tot water en voedsel tot de inductie van de anesthesie. Manchet voor de poortader (figuur 1): Bereid de manchet voor de poortader door het snijden van een 14-gauge katheter met een nr. 11 scalpel onder de microscoop. De manchet bestaat uit een lichaam en een verlenging, elk met een lengte van 2 mm. Maken omtreksgroeven op de manchet door klemming de wand van de manchet stapsgewijze omtrek met een mug forceps zodat een thread nauwkeurig kunnen worden bevestigd aan de manchet zonder afglijden. Stents voor de galwegen en leverslagader (Figuur 1): Cut 24-gauge catheters met een scalpel onder de microscoop afschuiningen produceren beide uiteinden van de katheters met een lengte van 4 mm voor de leverslagader en 5 mm voor de galwegen . 3. Donor Operatie Het schema van de verwijdering van de lever van de donor rat wordt getoond in figuur 2. Deze procedure duurt ongeveerimately 30-35 min. Verdoven de rat met inhalatie van 4 vol% isofluraan in 100% zuurstof met een debiet van 4 L / min voor de inductie van de anesthesie en 1,5 vol% bij 2 L / min voor het onderhoud. Injecteer buprenorfine (0,1 mg / kg) subcutaan als analgeticum. Plaats de rat op een verwarmingselement, en bevestig de bovenarmen met behulp van de magnetische fixator retractie systeem (figuur 3a). Scheren de vacht van het gehele buik van de rat, en steriliseer de overeenkomstige huid met een povidon-joodoplossing. Open de buik door een incisie met bilaterale extensies. Plaats een 5 ml spuit onder de achterkant van de rat zodat de SHVC ventraal wordt verhoogd. Met behulp van een mug een tang, klemmen en trek de zwaardvormig proces in de richting van het hoofd, en breng de subcostal oprolmechanismen aan het chirurgische veld (figuur 3a) te openen. Prepareer de falciform ligament en de linker driehoekige ligament. Vervolgens ligeren en verdeel de linker phrenicus ader. Retromhoog handelen de mediaan en linker laterale lobben met een natte gaas wattenstaafje. Met behulp van een bipolaire tang, coaguleren en verdeel de para-oesofageale schepen tussen de linker laterale en anterieure Spiegelse kwab. Verplaats de darmen buiten de buik op de linkerkant van de rat, en bedek ze met een natte gaas wattenstaafje. Naar boven Trek de rechter laterale kwab met een natte gaas wattenstaafje. Isoleer de IHVC van de retroperitoneale weefsel en ligeren rechts bijnier ader, die later wordt verdeeld vlak voor de graft verwijderen. Een stent te plaatsen in de galweg (figuur 3b): Ligeren van het galkanaal ter hoogte van de splitsing van de gastroduodenale slagader. De zachte weefsels rond de galwegen moet zoveel mogelijk worden behouden, en de scheiding van de galwegen van de leverslagader moet worden vermeden om voldoende arteriële bloedtoevoer naar de galwegen verzekeren. Met rechte micro schaar, maken een kleine incisie in de anteriof wand van de galwegen proximaal van de geligeerde punt. Houd de voorste wand van de incisie met een rechte micro pincet in de linkerhand, plaatst u een stent in het kanaal met behulp van een gebogen micro pincet in de rechterhand, en zet het vast met een 6-0 zijden draad. Een van de afgesneden einden van de draad op de galwegen wordt op een lengte van 4 mm waardoor de draad kan worden gehouden tijdens de latere anastomose. Bevrijd de poortader van de pylorus en de milt aderen door het ligeren en ze te delen. Ligeren en verdeel de gastroduodenale slagader, dan is isoleren de gemeenschappelijke leverslagader (CHA) van de pancreas hoofd naar de wortel. Draai de lever naar rechts met wattenstaafjes en ontleden het ligament rond de achterkant van de lever en de slokdarm. Bij de voltooiing van de voorbereidingen voor de lever excisie, verwijdert u de oprolmechanismen, de mug pincet voor de zwaardvormig proces, en de 5-ml spuit onder de achterkant van de rat. Zet de darmen om de abdominal holte. Injecteer 500 IE Heparine Natrium-in 2 ml van een fysiologische zoutoplossing via de penis ader. Ongeveer 3 minuten later, stelt u de 5-ml spuit, de mug tang, en de oprolmechanismen. Ligeren van het CHA proximaal aan de wortel. Houd een van de afgesneden einden van de draad geligeerd voor de CHA lang. Na het klemmen van de IHVC dicht bij de juiste nierader met een mug tang, klemt u de poortader met een wegwerp micro schip klem onder de stomp van de milt ader. Incise de voorste wand van de poortader, en plaats een 18-gauge katheter in de vena porta. Perfuseren de lever in situ met 60 ml koud histidine-tryptofaan-ketoglutaraat (HTK) oplossing bij een hydrostatische druk van 20 cm H2O Onmiddellijk daarna, snijd het middenrif en doorsnijden de intrathoracale vena cava, en snijd de voorste wand van de IHVC open, zodat de perfusie-oplossing worden gespoeld van de lever (figuur 3c). Klem de IHVC met een disposable micro schip klem net onder de lever. Snijd de lever door het ontleden van de IHVC net onder het midden tussen de lever en de juiste nierader, de poortader onder de stomp van de milt ader, het membraan, de resterende ligamenten aan de achterkant van de lever, bijnier rechts ader en de CHA aan de wortel. Plaats de uitgesneden lever in koud HTK oplossing in een metalen cup gemonteerd in een plastic doos vol gemalen ijs. 4. Ex vivo Graft Voorbereiding Alle procedures voor de lever transplantaat worden uitgevoerd in de metalen kom gevuld met ijskoude HTK oplossing. De ex vivo transplantatie voorbereiding vraagt ​​ongeveer 30 minuten. Voor het bevestigen van een boei tot de poortader (figuur 4): Klem de portale veneuze stam met een DeBakey Bulldog klem. Plaats de klem in een overbruggende positie over de kop (figuur 4a, b). Zet de poortader door de manchet, en klemde poortader opnieuw combinatie met de verlenging van de manchet op de 12 uur positie (figuur 4c). Evert de wand van de vena porta over de manchet om de stomp van de milt ader positioneren buiten de manchet op de 7 uur positie (Figuur 4d), ​​en zet de poortader met een 6-0 zijden draad (Figuur 4e) . Een stent te plaatsen in de leverslagader (Figuur 5): Bevestig de lever door klemmen beide randen van het membraan door een tang en trek de CHA recht door te oordelen de geligeerde draad met de DeBakey Bulldog klem (figuur 5a). Met rechte micro schaar, maken een kleine incisie in de voorste wand van de CHA. Met de linker hand de voorwand van de incisie met een rechte micro forceps, en met de rechterhand een stent te plaatsen in de CHA met een gebogen micro forceps. De stent wordt voorgewassen met heparine-oplossing Natrium (100 IU / ml) (figuur 5b-d). Secure de stent met een 6-0 zijden draad en houdt een van de afgesneden einden van de draad met een lengte van 4 mm. Spoel de lever via de arteriële catheter met 5 ml koude HTK oplossing. Voor 50% leverresectie (Figuur 6): Klem de achterste Spiegelse kwab met een mug een tang om het te repareren op zijn plaats. Resectie de nok na ligatie van de pedikel met een 4-0 zijden draad (Figuur 7a). Op dezelfde wijze, verwijderen anterior caudate kwab. Draai de plastic doos 90 graden. Klem de rechterrand van het membraan en het linker gedeelte van de mediaan kwab. Een kleine incisie aan de bovenrand van de rand van de bilaterale delen van de mediaan kwab en verwijder het linker gedeelte na ligatie (figuur 7b). Verwijder de linker laterale kwab na ligatie van de pedikel met een 4-0 zijden draad. Zorgvuldig cauterize de verwijderde lever oppervlak met een bipolaire tang. Daardoor wordt de levermassa verlaagd metpproximately 50% 15 (figuur 7c, d). Voor plastie van de SHVC (Figuur 8): Bepaal de positie van de lever door klemmen beide randen van het membraan met een mug forceps (figuur 8a). Trim de voorwand van de SHVC door verwijdering van de overeenkomstige membraan. Bevestig twee 7-0 polypropyleen hechtingen van buiten naar binnen op beide hoeken als hechtingen blijven voor de latere anastomose (figuur 8b). Dan knip de achterste wand van de SHVC. Sla de lever transplantaat bij 4 ° C in oplossing in een HTK koud waterbad. 5. Ontvanger Operatie Het schema van het transplantaat implantatie in de ontvanger rat wordt getoond in figuur 9. De ontvanger bewerking vereist 60-70 min, 10-11 min van anhepatische tijd en ongeveer 23-24 min IHVC klemmen tijd omvat. Voer dezelfde procedures als in de doof bediening (3.1 tot 3.4) met uitzondering van de opening van de buik door een incisie zonder bilaterale extensions (figuur 10a). Een natte gaas swab de rechterkant van het duodenum en hele darmen op een chirurgisch veld te verkrijgen rond de IHVC. Zet de linker laterale en mediane lobben in de linker subfrenische holte, en naar boven trekken van de rechter laterale kwab met een natte gaas wattenstaafje. Isoleer de IHVC van het retroperitoneale weefsel. Ligeren en verdeel rechts bijnier ader (figuur 10b). Met een natte gaas en wattenstaafjes, draai de lever aan de linkerkant, en ontleden het ligament rond de achterkant van de lever. Zet de rechter laterale lob de anatomische positie. Plaats een nat gaasje wattenstaafje te dekken en naar boven trekken van de mediaan en linker laterale lobben. Transect de galwegen net onder de tak van de Spiegelse kwab. De zachte weefsels rond de galwegen moet zoveel mogelijk behouden blijven. Houd een van de afgesneden einden van de eLees geligeerd voor de galwegen bij 4 mm lang. Ligeren en verdeel de gastroduodenale slagader en de juiste leverslagader in een 3-mm afstand tot de vertakking van de CHA. Dan een Y-structuur van de slagader op het einde van de CHA. Houd een van de afgesneden einden van de draad geligeerd voor de juiste leverslagader bij 4 mm lang. Draai de lever naar rechts met wattenstaafjes en ontleden het ligament rond de achterkant van de lever aan de linkerkant. Na de intraveneuze injectie van 2 ml van Ringerlactaat, klemmen de IHVC met een metalen vat micro klem net boven de juiste nierader. Klem de poortader op het niveau van de bifurcatie in de lever hilum door een mug forceps aan de linkerkant van de rat. Samen Klem de SHVC met het membraan aan de goede kant door een perifere vasculaire klem, en bevestig de vinger ring van de klem in een keer van op olie gebaseerde klei. Verminder de anesthesie met isofluraan tot 0,4 vol% tijdens de anhepatische tijd (de duurvan cross-klemming van de poortader). Accijnzen de ontvanger inheemse lever door het ontleden van de SHVC, de poortader en de IHVC op de volgende niveaus: de SHVC, op de grens tussen de SHVC en de lever, en de poortader, net boven de kaak van de mug tang, en de IHVC iets onder het midden tussen de lever en de juiste nierader (figuur 10c). Orthotopically Plaats de lever transplantaat. Voor de anastomose van de SHVC door een continue hechting (figuur 11): Gebruik een gebogen micro pincet in de linkerhand tijdens de hechten procedure voor het vastgrijpen van de vaatwand of het bedrijf de hechten naald. Plaats eerst het verblijf hechting op de ontvanger SHVC van binnen naar buiten met behulp van de bijgevoegde 7-0 polypropyleen in de rechterhoek van het transplantaat, gevolgd door een knoop (of u kunt bind het immers hechten procedures zijn voltooid). Plaats vervolgens het tweede verblijf hechtdraad op dezelfde manier aan de linkerkant maïseh, dat zal het uitgangspunt steek van een lopende hechtdraad zijn. Om de anastomose te verbreden, te begrijpen en onderhouden van de hechtingen met behulp van DeBakey bulldog klemmen op beide hoeken met zachte tractie superiolaterally (Figuur 11a, b). Pierce de hechting in de linkerhoek door de wand van het transplantaat zijde van buiten naar binnen nauw om de knoop buiten en intraluminaal de achterste rij van het SHVC met 7 of 8 steken naar rechts (figuur 11c) hechten. Maak de eerste paar steken zorgvuldig, zodat de binnenkant lumen zijn elkaar geconfronteerd. In de rechterhoek, doorboren de 7-0 polypropyleen door het vat op het transplantaat kant naar buiten. Vervolgens hechten de voorste rij van buiten, van rechts naar links, met ongeveer 10 steken (figuur 11d). Vóór de voltooiing van de voorste rij, spoel de binnenkant met Ringerlactaat oplossing om luchtbellen te verwijderen. Maak de laatste steek op de voorste rij zo dichtmogelijk om het verblijf hechtdraad in de linkerhoek en knoop ze aan elkaar. Voor de reconstructie van de poortader door een manchet techniek (Figuur 12): Naar boven Trek de mediaan en linker laterale lobben met een natte gaas wattenstaafje. Klem de ontvanger poortader naar de monding in de pyloric ader door het gebruik van een wegwerp micro schip klem van rechts. Bevestig de mug tang die klemt de poortader in de klei, en trek de punt van de tang in de richting van de lever navel (Figuur 12a, b). Incise de voorste wand van de vena porta net onder de kaak van de mug tang. Was de binnenkant van de ontvanger poortader en de manchet Ringerlactaat. Houd de voorwand van de incisie met een rechte micro forceps in de linkerhand en een verlenging van de manchet met een gebogen micro forceps in de rechterhand. Plaats de manchet in de ontvanger poortader diep, en zet het vast met eenomtrek 6-0 zijden draad (figuur 12c-f). Laat de klemmen van de poortader en SHVC, en dan reperfuse de lever. Verwijder de 5-ml spuit uit de achterkant van de rat en de concentratie van isofluraan tot 0,8 vol%. Voor de reconstructie van de arteria hepatica door een stent techniek 16 (figuur 13): Houd eerst de draad van de ontvanger correct leverslagader door een mug forceps van de linkerkant, en trek deze naar de lever navel, en klem dan de ontvanger CHA van de rechterzijde in de buurt van de alvleesklier (Figuur 13a). Met een rechte micro forceps, een kleine incisie in de splitsing van de Y-structuur aan het eind van de ontvanger CHA een trechtervormige opening maken. Houd de stent geplaatst in de graft CHA met een gebogen micro forceps. Na ieder lumen met heparine-oplossing Natrium (100 IU / ml), schuift de stent in de recipient CHA en zet hem vast met een 6-0 zijden draad. Bind een uiteinde van deze draad de ontvanger CHA en 4 mm schroefdraad op de graft CHA elkaar zodat beide CHA dichter bij elkaar verminderde spanning van de anastomose-site (Figuur 13b). Daarna laat u de klem. Voor de anastomose van de IHVC door een continue hechting (figuur 14): Anastomose op dezelfde manier als voor de SHVC, maar gebruiken meer steken met fijnere bite (figuur 14a-d). Afbinden van de hechtingen in het laatste steek kan worden geëlimineerd of binding kan worden bereikt met een groeifactor van de anastomose strictuur door te strak binden voorkomen. Na declamping, verhoging van de concentratie van de anesthesie tot 1,0 vol%. Als de anastomose ziet stenotische, verwijden de anastomose plaats door aan de bilaterale verblijf hechtingen of de verbreding van de voorste rij voorzichtig naar de anastomose te breiden. Dien 0,5 ml van 8,4% natriumbicarbonaat solution met 1,0 ml Ringerlactaat oplossing intraveneus toegediend. Breng een kleine fragmenten van TachoSil aan de verwijderde lever oppervlak af te dichten om het bloeden en biliaire lekkage te voorkomen. Voor de reconstructie van de galwegen een stent techniek: Houd de draad van de ontvanger galwegen door een mug forceps van de linkerkant. Bevestig de mug tang in de klei, en trek de punt van de tang in de richting van de lever navel. Maak een kleine incisie in de galwegen op het passende niveau, zodat de gereconstrueerde galgang zou niet te lang. Plaats de stent geplaatst in de graft galgang in de ontvanger kanaal met veel aandacht voor een twist te voorkomen, en zet het vast met een 6-0 zijden draad. Binden deze draad de ontvanger kanaal en de 4-mm schroefdraad op het transplantaat kanaal elkaar zodat beide kanalen dichter bij elkaar verminderde spanning van de anastomose site. Bij de voltooiing van de wederopbouw procedures, injecteren 1 ml 5% glucose-oplossing intraveneus (Figuur 15). Bevestig een adequate hemostase, en dan de abdominale incisie te sluiten door middel van continue 4-0 Vicryl hechtingen in twee lagen. 6. Postoperatieve behandeling en follow-up Direct na de operatie, behandeling van de ontvanger rat met een subcutane injectie van cefuroxim natrium (16 mg / kg) en buprenorfine (0,1 mg / kg) in totaal 1,5 ml van een fysiologische zoutoplossing. Laat de rat te herstellen gedurende 60 min in een speciale intensive care unit kooi met warme lucht (30-35 ° C) en een zuurstof. Injecteer buprenorfine (0,1 mg / kg) subcutaan als analgeticum elke 12 uur gedurende 3 dagen. Daarna verplaatst de rat een normale kooi en bieden ad libitum toegang tot water en voedsel.