1. TEIL I: Bestehende Papier-Protokoll 1,1 Baseline-Studie von bestehenden Papier-Protokoll Die anfänglichen Papier intravenöse (IV) Insulin-Protokolle bei WMC entwickelt für enge Blutzuckerkontrolle von 80 bis 110 mg / dL bei Intensivpatienten und liberalere Blutzuckerkontrolle von 95 bis 120 mg / dL in Nicht-Intensiv-Patienten genannt. Beide Protokolle genutzt basale Insulin IV-Infusionen sowie Insulin-Bolus. 9 Um die Fähigkeit dieser Papier-Protokolle, um Blutzucker-Konzentrationen im Ziel reicht produzieren zu bestimmen, wurden 13 Patienten, die gefolgt wurden auf der Intensivstation nicht-Protokoll für insgesamt 1221 Stunden geschafft mit 637 Blutglukose (BG) Bestimmungen. Die Ergebnisse dieser Analyse der Ausgangssituation gab nicht nach einer geeigneten Anzahl von Blut-Glukose-Konzentrationen innerhalb des Zielbereichs (Abbildung 1), rechtfertigt eine Revision der bestehenden Protokoll. 1.2 Erste Version von Papier-Protokoll Aufgrund der nicht akzeptable Anzahl von Fehlern von Mitarbeitern begangen wurden die Anlage-weiten IV Insulin Papier-Protokolle wie folgt neu gefasst: Das neue Protokoll war mehr Patienten-spezifischen, nach dem Vorbild des Protokolls durch Trence und Kollegen veröffentlichten, unter Verwendung von vier Algorithmen des Patienten widerspiegeln Niveau der Insulinsensitivität. 10 Das Ziel Blutglukosekonzentration Ziel Reichweite wurde auf 80 bis 180 mg / dL in Übereinstimmung mit dem neuen Protokoll erweitert. Nur IV Insulininfusion Anpassungen wurden eingeschlossen und Insulin-Bolus-Gabe wurde entfernt, die Beseitigung potenziell 44% der Fehler. 13 weitere nicht-ICU-Protokoll Patienten wurden insgesamt 896 Stunden mit 649 Blutzuckerbestimmungen gefolgt. Die Ergebnisse aus der ersten Überarbeitung des Papiers Protokoll gab nicht nach einer geeigneten Anzahl von Blut-Glukose-Konzentrationen innerhalb des Zielbereichs (Abbildung 4), rechtfertigt eine weitere Revision. 10,3 zweite Überarbeitung des Papiers Protokoll Als Ergebnis der Analyse der ersten Überprüfung wurden weitere Änderungen an der Papier-Protokoll vorgenommen: Jede zweideutige Sprache wurde "aufgeräumt". Ein umfangreiches pädagogisches Programm wurde mit den Endbenutzern Protokoll (dh das Pflegepersonal) durchgeführt. Nach diesen zwei Bemühungen, wurde die zweite überarbeitete IV Insulin Papier-Protokoll neu bewertet anhand von Daten aus mehreren nicht-ICU-Protokoll 16 Patienten (18 separate Implementierungen, 783 Stunden insgesamt auf dem Protokoll und 594 Blutzucker-Bestimmungen). 1,4 Baseline-Studie von bestehenden Papier-Protokoll Schließlich der Originalseite Protokoll wurde mit einer 16,5% igen Prävalenz von Blutzuckerwerte von ≤ 94 mg / dl und 4,2% igen Prävalenz von Messungen von weniger als 70 mg / dl (1) zugeordnet ist. Besorgniserregend war die Feststellung, dass 85% (22/26) von Hypoglykämien (dh BG <70 mg > Entwicklung von Um-Sets auf CGMS Vorlagen für Hyperglykämie und diabetischer Ketoazidose (DKA) basiert. Bestimmung von Blutzucker-Zielbereiche. Bestimmung des CGMS Parameter, einschließlich spezifischer Insulin-Typen für den Übergang von den Patienten CGMS. Entwicklung einer umfassenden Bildungsplan für Endbenutzer. Nach dem Buy-In und-genehmigung, wurden Kontrakte im März 2009 unterzeichnet und die Umsetzung der CGMS wurde geplant. Im Mai 2009 gab es eine vorläufige Einschätzung Projekt mit Informationstechnologie (IT) und den CGMS Verkäufer Vertreter, nach der das Projekt von allen Beteiligten initiiert wurde. Alle Pflegekräfte und Mediziner Ende Anwender wurden auf CGMS Nutzung, einschließlich Informationen über die positiven Auswirkungen der Erreichung effektive Blutzuckerkontrolle erzogen: Der Software-Hersteller bot eine klinische Schwester-Team, um die Software mit den Krankenschwestern zu überprüfen, Bereitstellung eines classroom Ausbildung sowie praktische Erfahrung mit einer Computer-Simulation für die Anzeige der Software-Screens und Eintrag Spezifika. Apotheke und Endokrinologie entwickelt und vorgedruckten Bestellungen hochgeladen auf die Krankenhaus-Intranet. Bestell-Sets wurden in der Apotheke Informationssystem errichtet, um Konsistenz zu gewährleisten bei der Eingabe IV Beimischungen in die Medikamentengabe Datensätze. Im September 2009 wurde nach umfangreicher Ausbildung fast aller Krankenschwestern, ging CGMS Live auf der Intensivstation und PCU (Progressive Care Unit). Während der Übergangsphase auf die CGMS, war der Verkäufer Schwester-Team vor Ort für 3 Tage, um mit dem Start der ersten Gruppe von Patienten auf EndoTool unterstützen. Ein abgestuftes Roll-out für den Rest der Einrichtung wurde im Oktober 2009 begonnen. 2,2 Einschränkungen und Vorteile des CGMS-Protokoll Einschränkungen: höhere Einrichtungskosten, die wesentlichen IT-Support-Anforderungen, und die laufende mARTUNG Software-Gebühren und Support-Anforderungen. Vorteile: längere Wartungsintervalle von Patienten Blutzucker im Bereich Ziel, schneller Eingang der Patient den Blutzuckerspiegel ins Ziel Reichweite, weniger Hypoglykämie und Hyperglykämie, weniger Fehler im Protokoll-Implementierung, einfacher Patient Datenextraktion, vorgefertigte SQ Übergang Aufträge auf bestimmten Niveaus der Patient Insulin beruht Widerstand und baute in der klinischen Warnungen. Protokoll 3. Mit EndoTool für Computerized Glukoseüberwachung Nach dem Öffnen des Programms, zu finden, den Patienten von Interesse, indem Sie auf die "Suche nach Neuer Patient"-Link. Dann, in der "Suche nach Neuer Patient" Pop-up Fenster, durch die Eingabe der Benutzer-ID und Passwort anmelden. Nach Klick auf OK, geben Sie die Kontonummer in das Account Number Fenster der "Suche nach Neuer Patient"-Bildschirm. Dann, nach einem Klick auf "Suchen" wird die neue Patienteninformationen zu sein scheinen, so dass der Patient zu sein selektiert. Nach Klick auf OK, um den Patienten hinzufügen, wird der demografische Bildschirm angezeigt. Geben Sie der Krankengeschichte des Patienten Informationen auf diesem Bildschirm, wie der Patient Diabetiker-Status, Gewicht und Kreatinin-Spiegel, und ob der Patient hat keine orale Steroide oder IV in den letzten 24 Stunden erhalten. Nachdem die klinischen Daten eingegeben wurde, klicken Sie auf Speichern und Fortfahren, um das anfängliche Patientenakte Bildschirm und geben Sie dann den Patienten zunächst Glukosemesswert. Eine Schachtel wird dann Pop-up Bitte um Überprüfung der Glukose, der eingegeben wurde. Geben Sie den Blutzuckerspiegel wieder und klicken Sie auf OK. Überprüfen Sie nun, dass alle Patienten Informationen korrekt in der grünen "Bestätigung" Pop-up-Bildschirm ist, und klicken Sie auf OK. Nächstes einem gelben "Berechnungen"-Bildschirm, wie viel von einer Insulin-Bolus zu geben (wenn nötig), zu welchem Satz, um die Infusion laufen, und um zu überprüfen, wenn der nächste Glukose erscheint erzählt. Beim anschließenden Glukosewerte eingegeben werden, fragt EndoTool foder die Bestätigung, dass die empfohlene Dosis Insulin verabreicht wurde und in der Tat, wenn irgendwelche "extra" Kalorien erhielten das könnte der Patient Glukosemesswert beeinflusst haben. Passen Sie die Insulindosis und kalorienarme Informationen in der grünen "Bestätigung" Bildschirm wie nötig. Nach einem Klick auf OK wird ein gelbes "Berechnungen" Bildschirm mit Insulin-Bolus (falls erforderlich), Insulin-Infusionsrate und nächsten Prüfung Zeit Informationen angezeigt werden. Nachdem Sie diese Empfehlungen zur Kenntnis, klicken Sie auf FERTIG. 4. EndoTool Überprüfungen, Warnungen, zur Aufbewahrung von Aufzeichnungen und Aus-gerät, Bei der Überprüfung Glukose früh, wird EndoTool zur Überprüfung der Anfrage bitten um sicherzustellen, dass der Patient nicht im Irrtum ausgewählt worden. Wenn die richtigen Patienten ausgewählt wurde, klicken Sie auf OK. Wenn unerwartete Glukose-Werte werden eingegeben oder in einigen Fällen, wenn zu erwarten Informationen fehlen, ein "Clinical Advisory"-Fenster wird angezeigt. Nach der Feststellung, die Warnung Informationen finden Sie in CONTINUE um alle notwendigen Änderungen an den Patienten Informationen vorzunehmen. Klicken Sie auf den "Glukose-Aufnahme", um einen Datensatz von jedem Patienten die Glucose, Insulin-Bolus-Mengen, Insulin Infusionsraten, Intervalle zwischen den Kontrollen und den Namen der Krankenschwester, die diese Daten eingegeben zu finden. Wenn ein Patient zu gehen das Gerät an einem Bereich, wo EndoTool ist nicht verfügbar, muss auf der "Print Patientenberichte / Bestellungen"-Link in der Box am oberen Ende der Säule auf der linken Seite des Home-Bildschirm klicken. Wählen Sie die "Insulin-IV Drip Aufträge (für den temporären Einsatz ohne EndoTool)" und klicken Sie auf OK, um zu drucken, die Empfehlungen für die Einstellung der IV-Insulin-Infusion, bis der Patient sich wieder und kann wieder auf EndoTool platziert werden. Dann auf dem Drucker-Symbol in der linken, oberen Ecke zu drucken klicken. Schließlich, wenn der Patient bereit ist, den Übergang aus der EndoTool und über die subkutane Insulin, wird EndoTool Übergang Dosierungsempfehlungen für die ersten 24 Stunden liefern. Diese transition Bestellungen sind ebenfalls von der "Print Patientenberichte / Bestellungen"-Link abgerufen. Wählen Sie "Fixed Insulin, um Optionen" und wählen Sie dann den angemessenen Übergang zu bestellen. 5. Ergebnisse Wie bereits erwähnt, in Folge Umsetzung des Papiers Protokoll Fehler in Blutglukosespiegel-Werte (1) und zu einer Erhöhung des Hypoglykämien (2). Weitere Untersuchungen haben aufgedeckt, die mehrere Ursachen dieser Fehler (Abbildung 3). Das Weglassen des Insulins Bolus und nicht die Änderung der Geschwindigkeit des Insulin-Infusion, wenn Sie dazu aufgefordert werden im Protokoll entfielen 55% aller Fehler. Andere Fehlertypen enthalten falsche Änderung in der Insulin-IV-Rate, entweder zu hoch oder zu niedrig ist, und falsche Insulin-Bolus-Dosis verabreicht, entweder zu hoch oder zu niedrig. Bei WMC, eine Non Profit für Kindertagesstätte in Casper, WY basieren, gibt es 207 Betten. Beachten Sie, dass alle PatientenDaten für jede Revision während der Datenerfassung Zeitraum gesammelt wurde für Patienten auf der Intensivstation nicht-Protokoll. Die Patienten waren vergleichbar, da waren sie alle Patienten auf die aktuellen Protokolle bei den Zeitdaten gefangen genommen wurde. Es gab unterschiedliche Anzahl von Glukose-Messungen pro Tag und insgesamt für jeden Patienten, denn jeder Patient die glykämische Kontrolle ist individualisiert, und die Anzahl der Messungen pro Tag und die Anzahl der Tage auf dem Protokoll ist sein ein Spiegelbild der jeweiligen individuellen klinischen Zustand des Patienten. Es gab mehr Patienten in der CGMS-Gruppe und die Datenerfassung Zeitraum größer war für diese Gruppe, weil die Fähigkeit, Daten mit CGMS erfassen ist deutlich weniger arbeitsintensiv im Vergleich zur manuellen Diagrammdaten für die Papier-Protokoll-Gruppen zu erfassen. 5.2 Erste Version von Papier-Protokoll Ein Drittel aller Blutzuckerwerte lagen über 180 mg / dl, während nur 2,5% waren unter 80 mg / dl bzw. 0,3% waren unter 60 mg / dl (Abbildung4). Darüber hinaus zeigte die Analyse der Blutzuckerwerte pro Patient am Tag der Behandlung, dass die Mehrheit der Messwerte am Tag 1 waren nicht in der Ziel-Bereich und dass von Tag 2 weiter, war die Mehrheit der Lesungen im Rahmen des Ziels von 80 bis 180 mg / dl. Die Häufigkeit der Mitarbeiter abweichend von dem überarbeiteten Protokoll wurde ebenfalls untersucht. Eine klinische Rechtfertigung für ein Abweichen von dem überarbeiteten Protokoll wurde auch versucht. Es gab insgesamt 317 Prüfplanverletzungen und nur 21 (7%) waren klinisch vertretbar. Dies bedeutete, dass Protokoll Abweichung ohne klinische Rechtfertigung mit einer Rate von einem Prozent alle drei Stunden auf dem Protokoll aufgetreten. Die Arten von Abweichungen enthalten unrechtmäßigen Titration, wenn BG-Konzentrationen waren bereits im Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll (Abbildung 5). 5,3 zweite Überarbeitung des Papiers Protokoll Auch nach der zweiten Revision des Papier-Protokoll setzten die Preise von Hypoglykämie (<60 mg > 180 mg / dL) als sehr hoch bei 4,7% und 26,3%, bzw. (Abbildung 6). Es wurde festgestellt, dass am Tag 2 und über die Mehrzahl der Blutzuckerwerte, die unter den Ziel Bereich von 80 bis 180 mg / dl. Anlass zur Sorge, wieder waren die Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung immer noch sehr hoch bei 83,5% (203/243). Dies bedeutete, dass Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung mit einer Rate von einem Prozent alle vier Stunden auf dem Protokoll aufgetreten. Bei der weiteren Analyse wurden die Ursachen der Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung identifiziert. Die Ursachen für die Fehler waren im Wesentlichen unverändert von denen der vorangegangenen Analyse (Abbildung 5) und enthalten unrechtmäßigen Titrierkanüle wenn BG concentrations waren innerhalb Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll (Abbildung 7). Nach Überprüfung dieser Daten wurden die Raten der Hypo-und Hyperglykämie inakzeptabel beurteilt. Die 2. Revision des Papier-Protokoll hatte in einer verminderten Prävalenz der Hyperglykämie mit der Prävalenz von über 180 mg / dL abnehmender von 32,8% auf 26,3% führte. Jedoch eine erhöhte Rate von Hypoglykämien führte auch mit der Prävalenz des BG weniger als 60 mg / dl stieg von 0,3% auf 4,7%. Leider durch die Änderung des Protokolls in einem Versuch, explizit klären mehrdeutige Bereiche, hatte der Komplexität des Protokolls erhöht. Dies führte zu Schwierigkeiten mit Pflegepersonal korrekt verwendet das Protokoll führte. Häufig würden mehrere Pflegekräfte bilden eine Gruppe, zu entscheiden, was als nächstes getan werden. Oft ist die falsche Entscheidung wurde noch gemacht. 5,4 CGMS Umsetzung Eine erhebliche Steigerung der aufgewendeten Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich, sowie eine Abnahme der Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG <40 mg > 180 mg / dL) wurde in den ersten fünf Monaten des CGMS Einsatz (Abbildung 8) erlebt. Die Untersuchung der tatsächlichen Blutzucker-Konzentrationen durch Nutzung der verschiedenen Protokolle Dosierung lieferte einige interessante Ergebnisse erzielt. Die Nutzung der ersten Papier-Protokoll, darunter 2 Versionen produziert wesentlich höhere Raten Hypoglykämie (unter 70 mg / dl oder 60 mg / dl) im Vergleich mit dem CGMS-Protokoll. Darüber hinaus erhalten die CGMS-Protokoll Blutzuckerspiegel innerhalb des Zielbereichs für eine viel längere Teil der Behandlungszeit im Vergleich zu den Papier-Protokolle (Tabelle 1). jove_content "> Abbildung 1 Initial Papier IV Insulin-Protokolle:. BG Konzentrationsbereichen. Die Daten werden in einem Balkendiagramm der Blut-Glukose-Konzentrationen reicht für die Patienten im Rahmen der ursprünglichen IV Insulin Papier-Protokoll geleitet und verwaltet entweder basale Insulin-IV-Infusionen und / oder Insulin Boli vorgestellt. Unter dem Original-Protokoll, eine enge Blutzuckereinstellung, von 80-110 mg / dL bei Intensivpatienten und von 95-120 mg / dL in Nicht-Patienten auf der Intensivstation verwendet wurde. Um die Fähigkeit des Papiers Protokolle Blutglucosekonzentrationen im Ziel Bereiche erzeugen zu bestimmen, wurden 13 Patienten gefolgt ist, wurden auf der nicht-ICU-Protokoll für insgesamt 1221 Stunden mit 637 BG-Bestimmungen verwaltet. Verwendung des ursprünglichen Papier-Protokoll wurde mit einer 16,5% igen Prävalenz von Blutzuckerwerte von ≤ 94 mg / dl und 4,2% igen Prävalenz von Messungen von weniger als 70 mg / dl verbunden. g2.jpg "alt =" Bild 2 "/> Abbildung 2 Erste IV Insulin Papier Protokolle:. Ursachen der Hypoglykämie. Schließen Auswertung des ersten Protokolls ergeben, dass 85% (22/26) von Hypoglykämien (dh BG <70 mg > Abbildung 6 Überarbeitet IV Insulin Papier Protocol (2. Revision):. BG Konzentrationsbereichen. Daten von 16 Patienten (18 separate Implementierungen, 783 Stunden insgesamt auf dem Protokoll und 594 Blutzucker-Bestimmungen) wurde gemessen, um Verbesserungen der glykämischen Kontrolle im Rahmen der zweiten Revision des Papier-Protokolls zu bewerten. Es wurde festgestellt, dass die Preise von Hypoglykämie (<60 mg > 180 mg / dL) inakzeptabel blieb mit 4,7% und 26,3% betragen. Abbildung 7 Überarbeitet IV Insulin Papier Protocol (2. Revision):. Abweichungen ohne klinische Begründung. Im Rahmen der zweiten Revision, blieben die Abweichungen vom Protokoll ohne klinische Rechtfertigung bei 83,5% (203/243) hoch, was zu ungerechtfertigten Abweichungen mit einer Rate von einem Prozent alle vier Stunden auf dem Protokoll. Die weitere Analyse ergab, dass die Ursachen of die Abweichungen waren entschlossen, identisch sein, die unter der früheren Version des Protokolls, und enthalten darüber hinaus unangemessen, wenn Titrieren BG-Konzentrationen waren im Ziel Bereich, mit dem falschen Algorithmus, der Stichprobenziehung für die Blutzucker-Bestimmung zur falschen Zeit, und die Wahl der falschen IV Insulin Infusionsrate aus dem Protokoll. . Abbildung 8 CGMS: BG Konzentrationsbereichen. Patient BG Bereiche wurden in den ersten 5 Monaten der Nutzung des CGMS-Protokoll überwacht. Zeit innerhalb des Ziel-Blutglukosekonzentration Bereich verbracht wurde erheblich aufgestockt, und die Prävalenz von schwerer Hypoglykämie (BG <40 mg > 180 mg / dL) war verringert. Blutzuckerwerte (%) </strong> Hypoglycemiabelow 70 mg / dL Im Zielbereich Original-Papier-Protokoll 4,2 32,2 Papier-Protokoll Revision Nr. 1 * 1,4 64,7 Papier-Protokoll Revision # 2 * 6,9 63,6 CGMS 0,8 86,1 . Tabelle 1 Blutzuckerwerte: Papier vs CGMS. (* Das Original war die Datenerfassung für Hypoglykämie Raten unter 60 mg / dl, aber für die Konsistenz der Daten wurde erneut analysiert ein Cutoff von Hypoglykämien unter 70 mg / dL mit). <tbody> Datum / Zeit Schritte unternommen, Anfang 2008 Hersteller-Präsentation auf CGMS Anfang 2008 + 3 Monate ROI vorbereitete (Analyse der Papier-Protokoll-System, projizierte Ergebnisse mit CGMS, allgemein geschätzten Kosteneinsparungen mit CGMS-, Papier-Protokoll Fehler bei der Medikation) und präsentiert auf Sugarbabies *, Finanzen, Qualitätsmanagement, Professional Practice Rat, Qualität und Sicherheit Koordinierungsrat, Rat und Verwaltung . März 2009 Buy-in-, Genehmigungs-, Vertrags-Unterzeichnung und Terminierung der Umsetzung CGMS März-Mai 2009 Entwicklung des CGMS um Sätze (für die Hyperglykämie, DKA, und BG Zielband Bestimmung), der CGMS-Parameter (einschließlich spezifischer Insuline für den Übergang aus Patienten CGMS) und einer umfassenden Bildungsplan für Endbenutzer </tr> Mai 2009 Vorprojekt Beurteilung mit IT-Anbietern und CGMS Mai-September 2009 Facility-weiten Ausbildung von Pflegepersonal und medizinischen Personal, Entwicklung von vorgedruckten Bestellungen von Pharmakologie und Endokrinologie; Eingang der Bestellung setzt in Apotheke Informationssystem September 2009 CGMS auf der Intensivstation und PCU umgesetzt Oktober 2009 Schrittweise Roll-out an der Institution ausruhen Tabelle 2. CGMS Protocol Implementation Timeline. CGMS: Computer Glucose Monitoring System; ROI: Return on Investment; DKA: diabetische Ketoazidose; BG: Blutzucker; IT: Informationstechnologie; ICU: Intensivstation; PCU: progressive Intensivstation. * Sugarbabies: WMC Krankenhaus zuständige Ausschuss für die Überwachung der Behandlung von Diabetes, Insulintherapie, Hypo-und Hyperglykämie-Management.
