De wachter linker atrium aanhangsel Sluiting Inrichting voor atriale fibrillatie
Summary
De bijbehorende video beschrijft een procedure voor percutane plaatsing van de Watchman linker atrium aanhangsel (LAA) apparaat. De Wachter is een nitinol toestel dat ontworpen is om permanent geïmplanteerd worden op, of iets distaal van, de opening van het linker atrium aanhangsel (LAA) om bloedstolsels te vangen voordat ze verlaat de LAA, het voorkomen van trombo-embolische beroerte.
Abstract
Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis, die naar schatting 6 miljoen mensen in de Verenigde Staten 1. Sinds AF beïnvloedt vooral ouderen, de prevalentie stijgt parallel met de leeftijd. Als zodanig wordt verwacht dat 15,9 miljoen Amerikanen zal worden beïnvloed door het jaar 2050 2. Ischemische beroerte komt voor bij 5% van de niet-ontstold AF-patiënten per jaar. Huidige behandelingen voor AF zijn beheersing van de snelheid, ritme controle en preventie van een beroerte 3.
Het American College of Cardiology, American Heart Association, en European Society of Cardiology momenteel wordt aanbevolen rate control als de eerste loop van de therapie voor AF 3. Rate control wordt bereikt door toediening van farmacologische stoffen, zoals β-blokkers, dat hoe lager de hartslag tot aan een minder symptomatische toestand 3. Rhythm controle heeft tot doel het hart weer normaal sinusritme en is meestalbereikt door middel van toediening van anti-arrhythmica zoals amiodaron, elektrische cardioversie of ablatie therapie. Rhythm controle methoden zijn echter niet aangetoond superieur te zijn aan rate-control methoden 4-6. In feite zijn bepaalde anti-aritmica is aangetoond dat ze worden geassocieerd met een hogere opname in een ziekenhuis tarieven, ernstige bijwerkingen 3 of zelfs toename van de mortaliteit bij patiënten met structurele hartafwijkingen 7. Zo wordt de behandeling met anti-aritmica vaker gebruikt bij het rate-control drugs zijn niet effectief of gecontraïndiceerd is. Rate-control en anti-aritmica verlichten de symptomen van AF, waaronder hartkloppingen, kortademigheid, vermoeidheid en 8, maar niet op betrouwbare wijze te voorkomen trombo-embolische voorvallen 6.
Behandeling met de anti-stollingsmiddel drug warfarine vermindert de snelheid van een beroerte of embolie 9,10. Vanwege problemen met het gebruik, minder dan 50%van patiënten behandeld is. De therapeutische dosis wordt beïnvloed door drugs, dieet, en metabole interacties, en vereist dus gedetailleerde monitoring. Daarnaast warfarine heeft het potentieel om ernstige, soms dodelijke veroorzaken, bloeden 2. Als alternatief wordt aspirine vaak voorgeschreven. Hoewel aspirine wordt meestal goed verdragen, het is veel minder effectief in het voorkomen van een beroerte 10. Andere alternatieven voor warfarine, zoals dabigatran 11 of rivaroxaban 12 aan te tonen non-inferioriteit aan warfarine met betrekking tot trombo-embolische voorvallen (in feite, dabigatran gegeven als een hoge dosis van 150 mg tweemaal daags is superioriteit afgebeeld). Hoewel deze geneesmiddelen hebben het voordeel dat het elimineren van de voeding zorgen en het elimineren van de noodzaak van het regelmatig controle, ernstige bloedingen en de bijbehorende complicaties, terwijl iets minder nog dan met warfarine, blijven een punt 13-15.
Aangezien 90% van de AF-geassocieerde slagen het gevolg van embolie dat Arise van het linker atrium aanhangsel (LAA) 2, is een alternatieve benadering van warfarine therapie geweest om de LAA met behulp van een geïmplanteerde apparaat om bloedstolsels te vangen voordat ze te verlaten uit te sluiten. Hier tonen we een procedure voor het implanteren van de wachter linker atrium aanhangsel Sluiting apparaat. Een transseptale canule wordt ingebracht via de lies en onder fluoroscopie, inter-atriale septum wordt overschreden. Eenmaal toegang tot de linkerboezem is bereikt, een voerdraad wordt geplaatst in de bovenste longader en de wachter Access schede en dilatator worden voortbewogen over de draad in de linkerboezem. De geleidingsdraad wordt verwijderd en de toegang mantel zorgvuldig voortbewogen naar het distale gedeelte van de LAA over een pigtail katheter. De wachter Delivery System wordt klaargestoomd, ingebracht in de toegang schede, en langzaam vordert. De wachter apparaat wordt dan ingezet in de LAA. Het apparaat los te criteria worden bevestigd via fluoroscopie en transoesofagale echocardiografie (TEE) en het apparaat ivrijgegeven.
Protocol
Discussion
De procedure voor percutane implantatie van het Watchman linker atrium aanhangsel sluitinrichting hier beschreven, is aangetoond in klinische studies haalbaar 16, niet-inferieur is aan warfarine 2, en veilig 17. Hoewel in alle studies was er een hogere kans op complicaties in de groep die het implantaat 2,16,17, gegevens van de PROTECT AF trial en CAP register studie, die de veiligheid beoordeeld, suggereert dat de complicaties in verband met de implantatie van de wachter te zijn kan grotendeels toe te schrijven aan onervarenheid operator. De frequentie van de veiligheids-event rates was aanvankelijk hoog, maar na verloop van tijd 17.
De methode die hier gepresenteerd wijst op een aantal kritische stappen in het voorkomen van procedurele complicaties. Tijdens de pilot studie, drie veiligheid gebeurtenissen voorgedaan als gevolg van een defect in het apparaat. In twee onderwerpen embolized het apparaat en in een onder de draad gebroken tijdens de implantatiecedure. Hoewel deze gebeurtenissen in de eerste generatie apparaten, en niet meer voorgekomen in de tweede-generatie-apparaat, moet de wachter systeem altijd grondig worden onderzocht voor gebruik 16.
De meest voorkomende complicaties in verband met de procedure zijn pericardeffusies nodig interventie en luchtembolie. Analyse van de beeldvorming gegevens suggereren dat de ernstige pericardeffusies in de PROTECT AF-trial werden veroorzaakt door fouten tijdens de transseptale lekke band, door de manipulatie van de Watchman apparaat of door manipulatie in de LAA met de mantel tot een optimale implantatie procedure te bereiken. Door een pigtail catheter het risico perforatie van de LAA door het uiteinde van de katheter kan sterk worden verminderd. Een pericardiale effusie het meest waarschijnlijk het gevolg van een krachtige "sleepboot test" uitgevoerd om de stabiliteit van het apparaat te controleren in de LAA. Om deze reden is het essentieel om TEE en fluoroscopie tijdens de hele procedure te gebruiken op de i te controlerenmplantation proces. Bij het controleren van de stabiliteit, moeten daarentegen worden geïnjecteerd in de LAA naar de kamer te visualiseren, of het proces moeten voortdurend worden bewaakt met TEE. Met observatie, hebben geen verdere ruk-gerelateerde ontboezemingen waargenomen. Procedure gerelateerde slag zich in 3 gevallen als gevolg van luchtembolie van de grote 12F transseptale toegang mantel. Daarom is het belangrijk om ijverig in goed spoelen van de mantel dat lucht niet gevangen in de mantel 17. Ook kunnen vasten voorafgaand aan de procedure uitdroging resulteert in een lage linker-atriumdruk tijdens de implantatie, die luchtembolie kan veroorzaken. Daarom voor de implementatie van de toestel moet zoutoplossing toegediend aan de patiënt linker-atriumdruk toenemen 10 mmHg.
Ondanks het hogere tarief van de veiligheid-evenementen met LAA occlusie in vergelijking met warfarine behandeling, het algehele resultaat met betrekking tot morbiditeit / mortaliteit met LAA occlusie was imgebleken 17. Sluiting van het linker atrium aanhangsel is dus een veelbelovend alternatief voor voortdurende warfarine therapie bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie.
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
De auteurs danken mevrouw Maggie Wallner (Atritech Inc / Boston Scientific) voor de kritische bespreking van het artikel. De auteurs willen de heer Mahesh Deshpanade (Boston Scientific) bedanken voor zijn administratieve ondersteuning en het organiseren van copyright rechten.
De video werd ondersteund door een onbeperkte subsidie van Boston Scientific.
Referenzen
- Miyasaka, Y. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000: report of a community-based study. Stroke. 36, 2362-2366 (2005).
- Holmes, D. R. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
- Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
- Wyse, D. G. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1825-1833 (2002).
- Carlsson, J. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J. Am. Coll. Cardiol. 41, 1690-1696 (2003).
- Van Gelder, I. C. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1834-1840 (2002).
- Echt, D. S. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 324, 781-788 (1991).
- Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
- . Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 84, 527-539 (1991).
- Singer, D. E. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 133, 546S-592S (2008).
- Connolly, S. J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 361, 1139-1151 (2009).
- Patel, M. R. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 365, 883-891 (2011).
- Albers, G. W. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 293, 690-698 (2005).
- Fiessinger, J. N. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA. 293, 681-689 (2005).
- Schulman, S. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 361, 2342-2352 (2009).
- Sick, P. B. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 49, 1490-1495 (2007).
- Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
