Determinación de los valores del índice de continuidad en la ablación de la fibrilación auricular con enfriamiento esofágico proactivo

El aislamiento de la vena pulmonar (PVI) mediante ablación con catéter de radiofrecuencia (RF) se ha convertido en uno de los métodos más comunes para restaurar el ritmo sinusal en el creciente número de casos de fibrilación auricular (FA) en todo el mundo¹. La investigación ha demostrado que los marcadores indirectos de la calidad de la lesión, como la disminución de la impedancia, la fuerza de contacto entre el catéter y el tejido, la estabilidad del catéter y la reducción de la amplitud del electrograma bipolar, sirven como evidencia de transmuralidad, lo que contribuye a la eficacia de la PVI². A pesar de estos marcadores disponibles, la mejora del aislamiento exitoso y, en última instancia, la ausencia a largo plazo de arritmias sigue siendo una alta prioridad para los electrofisiólogos. Los datos clínicos han demostrado que la colocación de lesiones adyacentes, superpuestas y continuas a lo largo de la línea de aislamiento circunferencial se asocia con menores tasas de recurrencia y una mayor probabilidad de lograr un electrograma unipolar (TUE) asociado a la ^{transmuralidad2,3}.

Kautzner et al., en el estudio EFFICAS II, desarrollaron el Índice de Continuidad (IC) para cuantificar la colocación discontinua de las lesiones en un esfuerzo por comprender mejor cómo el orden de colocación de las lesiones durante una ablación afecta la eficacia a corto y largo plazo (Figura 1)³. El IC se refiere al número de posiciones en las que se ha movido la punta del catéter para colocar las lesiones posteriores en posiciones no adyacentes después de detener la alimentación de RF antes de tiempo debido al sobrecalentamiento local. Un IC más alto implica más discontinuidad en la colocación secuencial de las lesiones. Este estudio sugirió que un PVI con un IC bajo (IC < 6) resultó en un aumento significativo en el aislamiento exitoso como resultado del movimiento contiguo del catéter, lo que permitió un aislamiento eléctrico más efectivo en comparación con un IC ≥^{6 3}. Un posible mecanismo para la disminución observada en la eficacia a largo plazo asociada con un mayor IC es la rápida formación de edema que ocurre alrededor de las lesiones, lo que se ha pensado que resulta en un PVI reversible ^4,5. Cuando las lesiones posteriores se retrasan, la rápida formación de edema puede impedir la formación de lesiones transmurales o contiguas en posiciones adyacentes y puede alterar u ocultar significativamente los electrogramas locales en la región del tejido aturdido ^2,3. Existe la necesidad de prevenir la lesión térmica esofágica y la fístula aureosofágica (FEA) potencialmente letal durante la PVI; sin embargo, el uso de la monitorización tradicional de la temperatura esofágica luminal (LET) a menudo obliga al cese de la aplicación de energía de RF como resultado del sobrecalentamiento local detectado en el esófago ^6,7,8. Esto, a su vez, hace que el IC aumente significativamente.

Figura 1: Ejemplo de cálculo del índice de continuidad definido originalmente para dos ejemplos de patrones de ablación³. Esta figura fue tomada de Kautzner et ^al.3. Abreviatura: CI = índice de continuidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha concedido la autorización de comercialización a un dispositivo de enfriamiento esofágico proactivo (ver la Tabla de Materiales) para reducir la probabilidad de lesiones esofágicas relacionadas con la ablación como resultado de los procedimientos de ablación cardíaca por radiofrecuencia, y los datos de más de 25.000 pacientes sugieren una reducción significativa en la tasa de AEF con el enfriamiento⁹. Los datos de seguimiento a largo plazo también sugieren una mayor ausencia de arritmias cuando se utiliza la refrigeración en comparación con la monitorización de LET^10,11. El dispositivo de enfriamiento es un tubo de silicona multilúmene no estéril que se coloca en el esófago, al igual que una sonda orogástrica, con el propósito de enfriar o calentar a un paciente. El tubo actúa como un disipador de calor para la energía de RF entregada inadvertidamente al esófago, minimizando así el daño al tejido esofágico, mientras que los tejidos pericárdicos evitan un enfriamiento significativo del tejido auricular¹². La temperatura del dispositivo se controla conectando el dispositivo de enfriamiento esofágico a un intercambiador de calor externo que hace circular agua destilada dentro del dispositivo (Figura 2). El dispositivo puede ser colocado por cualquier proveedor autorizado para colocar una sonda orogástrica estándar (enfermeras, médicos, paramédicos). Para los procedimientos de ablación, el dispositivo generalmente es colocado por el anestesiólogo o el CRNA inmediatamente después de la inducción de la anestesia y la intubación. La colocación se confirma visualizando la punta distal radiopaca en el espacio gástrico en la fluoroscopia. El dispositivo también se puede ver en la ecocardiografía intracardíaca (ICE) que se usa comúnmente durante las ablaciones. Durante el procedimiento, la temperatura del paciente se puede medir de forma continua por los medios habituales (sonda de temperatura de Foley, rectal, frontal, axilar o de membrana timpánica), pero no mediante una sonda esofágica. Recordemos que la temperatura axilar suele ser 1,5° C más baja que la temperatura central, y es necesario añadir esto a la medición axilar para reflejar la temperatura central del paciente¹³.

Figura 2: Diagrama del sistema activo de gestión de la temperatura esofágica. La unidad de intercambio de calor disponible en el mercado genera agua a temperatura controlada, que luego se suministra a través de juegos de tubos estándar al dispositivo colocado en el esófago. Después de circular a una velocidad de ~1,5 L/min dentro del dispositivo, el agua regresa a la unidad de intercambio de calor. El lumen central independiente permite la descompresión y succión gástrica. La radiopacidad de la punta distal del dispositivo permite la visualización fluoroscópica en el espacio gástrico para confirmar la correcta colocación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La literatura reciente sobre lesiones por quemaduras ha encontrado una fuerte asociación entre el enfriamiento después de una lesión térmica y una reducción en la gravedad de las lesiones por quemaduras, y los mecanismos de este efecto se extienden más allá de la disipación de calor, para incluir la alteración del comportamiento celular a través de (i) la disminución de la liberación de lactato e histamina, (ii) la estabilización de los niveles de tromboxano y prostaglandinas, (iii) la desaceleración del metabolismo local, (iv) alteración de la permeabilidad de la membrana, y (iv) inhibición de la actividad de la calicreína¹⁴. La creciente comprensión de los efectos locales de la hipotermia en las lesiones por quemaduras proporciona una base mecanicista para el importante beneficio de seguridad observado con el dispositivo de enfriamiento esofágico utilizado en este estudio¹⁵. El enfriamiento esofágico proactivo permite la ubicación contigua de las lesiones secuenciales sin interrupción y sin necesidad de hacer una pausa por condiciones de sobrecalentamiento local o alarmas de temperatura, probablemente debido a los mecanismos descritos anteriormente. Esto, a su vez, disminuye la carga cognitiva del operador, reduce el tiempo del procedimiento y permite una reducción del IC, lo que puede aumentar el éxito del PVI a largo plazo^16,17.

Nuestro objetivo en este protocolo es describir los métodos de cálculo prospectivo de un IC modificado en casos en tiempo real y describir los métodos utilizados para calcular un IC modificado retrospectivamente en casos registrados. A continuación, proporcionamos resultados representativos para los casos que utilizaron tanto observaciones en tiempo real utilizando el enfriamiento esofágico proactivo, como datos retrospectivos antes de la adopción del enfriamiento. Una ventaja de este enfoque es que el IC se puede medir fácilmente tanto en tiempo real como retrospectivamente. Al observar el IC en los casos de PVI con y sin enfriamiento, se puede cuantificar aún más el impacto del enfriamiento en la eficacia a largo plazo y la continuidad de la lesión, y se puede promover aún más el uso del IC como medida de calidad del PVI. La investigación continua para explorar los IC y la calidad de las lesiones en términos de ablación con RF y eficacia clínica sigue siendo importante, especialmente cuando la ablación de campo pulsado parece estar asociada con el riesgo de nuevos eventos adversos sin mejorar de manera convincente los resultados a largo plazo ¹⁸.