זמן הליך מופחת והשתנות עם קירור ושט פעיל במהלך אבלציה בתדרי רדיו לפרפור פרוזדורים
Summary
מחקר זה השתמש בטכניקות אינפורמטיקה מתקדמות כדי להשוות את משך ההליך בחולים שעברו אבלציה פרוזדורית בתדרי רדיו שטופלו בקירור פעיל של הוושט לאלה שטופלו בניטור טמפרטורת הוושט הלומינלי המסורתי. נעשה שימוש בחקירה הקשרית, ניתוח זרימת עבודה ומיפוי נתונים. הממצאים הדגימו קיצור זמן הפרוצדורה והשתנות עם קירור פעיל.
Abstract
שיטות שונות משמשות במהלך בידוד ורידים ריאתיים בתדרי רדיו (RF) (PVI) לטיפול בפרפור פרוזדורים (AF) כדי להגן על הוושט מפני פגיעה תרמית לא מכוונת. קירור פעיל של הוושט נמצא בשימוש הולך וגובר בניטור מסורתי של טמפרטורת הוושט הלומינלית (LET), וכל גישה עשויה להשפיע על זמני הפרוצדורה ועל השונות סביב זמנים אלה. מטרת מחקר זה היא למדוד את ההשפעות על זמן הפרוצדורה והשונות בזמן הפרוצדורה של שתי אסטרטגיות שונות להגנה על הוושט תוך שימוש בטכניקות מידענות מתקדמות כדי להקל על חילוץ נתונים. מידענים קליניים מיומנים ביצעו לראשונה חקירה הקשרית במעבדת הצנתורים כדי לקבוע זרימות עבודה במעבדה ולבחון את התיעוד של נתונים פרוצדורליים בתוך הרשומה הרפואית האלקטרונית (EHR). מבני נתונים אלה של EHR זוהו לאחר מכן במסד הנתונים האלקטרוני לדיווח על רשומות רפואיות, מה שמקל על חילוץ נתונים מה- EHR. לאחר מכן בוצעה סקירת תרשים ידנית באמצעות מסד נתונים REDCap שנוצר עבור המחקר כדי לזהות רכיבי נתונים נוספים, כולל סוג ההגנה על הוושט שבה נעשה שימוש. לאחר מכן הושווה משך ההליך באמצעות סטטיסטיקות סיכום ומדדי פיזור סטנדרטיים. בסך הכל 164 מטופלים עברו PVI בתדרי רדיו במהלך פרק הזמן של המחקר; 63 חולים (38%) טופלו בניטור LET, ו-101 חולים (62%) טופלו בקירור פעיל של הוושט. זמן ההליך הממוצע היה 176 דקות (SD של 52 דקות) בקבוצת ניטור LET לעומת 156 דקות (SD של 40 דקות) בקבוצת קירור הוושט (P = 0.012). לפיכך, קירור פעיל של הוושט במהלך PVI קשור לזמן הליך מופחת ולשונות מופחתת בזמן הפרוצדורה בהשוואה לניטור LET מסורתי.
Introduction
עם העלייה בשכיחות פרפור פרוזדורים (AF) והזדקנות האוכלוסייה, יש ביקוש מוגבר לאבלציה של פרוזדורים שמאליים כדי להשיג בידוד ורידים ריאתיים (PVI) לטיפול ב-AF1. אופטימיזציה של משך ההליך ומזעור השונות הם בעלי עניין מוגבר בקרב אלקטרופיזיולוגים ובתי חולים כדי לענות על צרכי האוכלוסייה. במהלך הליכי PVI, סיכון מרכזי אחד הוא פגיעה תרמית בוושט עקב הקרבה האנטומית של האטריום השמאלי לוושט2. קיימות שיטות רבות להגנה על הוושט מפני פגיעה, כולל התקן הנוכחי, ניטור טמפרטורת הוושט הלומינלית (LET) והתפתחויות עדכניות יותר כולל סטיית ושט מכנית וקירור פעיל של הוושט3.
מחקרים אחרונים מצאו כי ניטור LET עשוי להציע יתרונות מוגבלים על פני שימוש ללא הגנה כלל 4,5,6. בנוסף, ניטור LET מחייב הפסקות תכופות של ההליך בתגובה להתראות טמפרטורה זוהרות, המודיעות למפעילים כי הוושט הגיע לטמפרטורות מסוכנות. נתונים עדכניים הראו כי המרחק בין חיישן הטמפרטורה לבין קטטר גלי הרדיו (RF) משפיע על הרגישות של ניטור LET, עם מרחק של יותר מ -20 מ”מ וכתוצאה מכך היעדר גילוי של עליות טמפרטורה משמעותיות7. יתר על כן, קיימים זמני השהיה גדולים (עד 20 שניות) בעליית הטמפרטורה ושיפועים גדולים בטמפרטורה (עד 5 מעלות צלזיוס) על פני דופן הוושט, המאתגרים עוד יותר את היכולת של ניטור LET לזהות עליות טמפרטורה במהירות מספקת כדי למנוע נזק לרקמות8. בהתאם למעבדת האלקטרופיזיולוגיה, השימוש בניטור LET דורש גם חשיפה תכופה לפלואורוסקופיה למטופלים ולצוות כדי למקם מחדש את בדיקת הטמפרטורה. נטלים נוספים אלה עשויים להאריך את ההליך, כפי שדווח במחקר שנערך לאחרונה על מערכת בתי חולים קהילתיים שבו נמצא קיצור משך ההליך בעת שימוש בקירור ושט פעיל במקום ניטור LET9. השימוש בקירור פעיל של הוושט מאפשר מיקום של נגעי אבלציה רציפים מנקודה לנקודה באטריום השמאלי ללא צורך בהשהיית אבלציה בתדרי רדיו עקב אזעקות טמפרטורה או ערימת חום. כתוצאה מכך, הפסקות פרוצדורליות מצטמצמות, ואת רצף הנגעים משופרת. השפעה זו מאפשרת הפחתה בזמן הפרוצדורה ובזמן הפלואורוסקופיה, ושיפור ביעילות ארוכת הטווח של האבלציה בהפחתת הישנות הפרעות קצב 9,10,11,12,13.
מכיוון שהפרקטיקה במסגרת אקדמית יכולה להשתנות באופן דרסטי ממעבדה בבית חולים קהילתי עקב הכנסת חניכים המבצעים הליכים תוך כדי השכלתם, ההשפעה של שיטת ההגנה על הוושט פחות ודאית. יתר על כן, ניתן למנף את ההתקדמות בניתוח גורמים אנושיים כדי להבטיח זיהוי של מבני נתונים קליניים המתעדים את השלבים הקריטיים של כל מקרה אבלציה כדי להקל על מחקרים מסוג זה. אנשים רבים המייצגים התמחויות שונות מעורבים במהלך אבלציה, מה שהופך את החקירה ההקשרית לשימושית להבנת זרימות העבודה הקליניות ולהתאמת פעילויות מפתח עם מבני נתונים של רשומות בריאות אלקטרוניות (EHR)14,15. כתוצאה מכך, מחקר זה נועד למנף מידענות רפואית עם חקירה הקשרית כדי להשוות את היעילות הפרוצדורלית של הליכי PVI שנערכו עם קירור ושט פעיל לאלה שבוצעו עם ניטור LET.
Protocol
Representative Results
Discussion
חקירה זו מדגימה את השימוש בטכניקות מידענות מתקדמות, כולל חקירה הקשרית, ניתוח זרימת עבודה והתאמה של פעילויות מפתח עם מבני נתונים של רשומות בריאות אלקטרוניות (EHR), כדי לנתח את ההשפעה על זמנים פרוצדורליים של שתי שיטות שונות להגנה על הוושט המשמשות במהלך אבלציה לבבית. זהו המחקר הראשון על ההשפעות של התקררות הוושט על זמן הפרוצדורה והשתנותה במרכז רפואי אקדמי, שבו החניכים (עמיתים) מקבלים הכשרה קלינית בהליכים אלקטרופיזיולוגיים ומבצעים רבים מההליכים כחלק מאימון זה תוך פיקוח של אלקטרופיזיולוגים מנוסים. הממצא העיקרי של מחקר זה הוא שהשימוש בקירור פעיל של הוושט נקשר לזמני פרוצדורה קצרים יותר ופחות שונות סביב זמני הפרוצדורה. מינוף המומחיות של מידענים מיומנים הבטיח דיוק בזיהוי נתונים והקל על רכישת הנתונים.
קיצור זמן ההליך והשונות סביב זמן ההליך מציעים מספר יתרונות. יכולת חיזוי טובה יותר של משך ההליך משפרת את לוח הזמנים של בתי החולים, וקיצור זמני ההליך עשוי לאפשר תזמון של מקרים נוספים, ולשפר עוד יותר את פעולות בית החולים. חשוב מכך, הסיכון למטופל מצטמצם ככל שזמן ההליך מתקצר. משך ניתוחי מוגבר, באופן כללי, מגביר את הסיכון לסיבוכים כגון זיהומים באתר כירורגי, טרומבואמבוליזם ורידי, דימום, דלקת ריאות, דלקות בדרכי השתן, אי ספיקת כליות והיווצרות המטומה18. הסבירות לפתח סיבוך עולה עם הגדלת מרווחי הזמן הניתוחיים (כלומר, 1% לכל דקה אחת, 4% לכל 10 דקות, 14% לכל 30 דקות ו-21% לכל עלייה של 60 דקות בזמן הניתוח)18. במקרה של אבלציה של פרוזדורים שמאליים, זמן הגישה באטריום השמאלי הוא המשתנה הפרוצדורלי המשמעותי ביותר לסיכון לתפקוד קוגניטיבי לאחר הניתוח19.
מחקר קודם שנערך במרכז רפואי קהילתי מצא גם חיסכון פרוצדורלי בזמן הקשור לשימוש בקירור פעיל של הוושט במהלך אבלציה של פרוזדורים שמאליים לטיפול בפרפור פרוזדורים9. המנגנון העומד מאחורי אפקט זה מתייחס לחיסול הפסקות תכופות מהתחממות יתר הגורמות לאבלציות ואזעקות הטמפרטורה המשמשות בניטור LET. מכיוון שקירור אקטיבי מבטל התחממות יתר ולכן, הצורך באזעקות טמפרטורה, הוא מאפשר לאלקטרופיזיולוגים להתקדם ללא הפסקות20,21,22.
השלבים הקריטיים בפרוטוקול זה כוללים זיהוי נכון של האנשים ותפקידם בהליך כדי לתעד במדויק תצפיות שדה בזמן אמת, בדיקה כדי לחשוף התנהגויות לא מודעות המעורבות בתהליכי עבודה של מומחים, וזיהוי אלמנטים ספציפיים בעלי עניין הקשורים לתוצאות כדי לקבוע היכן משתנים אלה מתועדים וממוקמים במסד הנתונים של Epic chronicles. עם השלמה זהירה של צעדים אלה, ניתן לבצע ניתוחים דומים עבור אינספור תוצאות מעניינות.
המגבלות של ניתוח זה כוללות הקצאה לא אקראית של חולים ואיסוף רטרוספקטיבי של נתונים שנרשמו כסטנדרט הטיפול ב- EHR. אף על פי שאי-אקראיות מציגה את הפוטנציאל של בלבולים לא מדידים להשפיע על התוצאות, לא התרחשו שינויים חילוניים בפרוטוקולי הטיפול במהלך פרק הזמן שנחקר בניתוח זה. כמו כן, השימוש בנתונים שנרשמו כסטנדרט הטיפול ב- EHR של בית החולים עשוי להפחית את הפוטנציאל להטיה בנתונים.
לסיכום, באמצעות חקירה הקשרית, ניתוח זרימת עבודה ומיפוי נתונים לניתוח תזמון פרוצדורלי, מחקר זה הדגים זמן פרוצדורה מופחת ושונות עם קירור פעיל בהשוואה לניטור LET מסורתי.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחברים רוצים להודות לצוות המחלקה לאלקטרופיזיולוגיה של UT Southwestern: שריל תומאס RN, רומא אלפונסו RN, איילין דווייר RN, אניש ורגזה RN, ג’וזי ג’ורג ‘RCIS, פאם הריסון RCIS וקרולין קרלסון RN. הנתונים זמינים על פי בקשה מהמחברים.
Materials
| Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
| ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
| EPIC Clarity | Epic System Corporation, Verona, WI | Electronic Health Record reporting database | |
| REDCap | Nashville, TN | Secure web application for building and managing online surveys and databases, including compliance with 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA, and GDPR |
References
- McCarthy, P. M., et al. Surgery and catheter ablation for atrial fibrillation: History, current practice, and future directions. Journal of Clinical Medicine. 11 (1), 210 (2021).
- Della Rocca, D. G., et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (9), 2441-2450 (2021).
- Leung, L. W. M., et al. Preventing esophageal complications from atrial fibrillation ablation: A review. Heart Rhythm O2. 2, 651-664 (2021).
- Schoene, K., et al. Oesophageal Probe Evaluation in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation (OPERA): Results from a prospective randomized trial. Europace. 22 (10), 1487-1494 (2020).
- Chen, S., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation using ablation index-guided high power (50 W) for pulmonary vein isolation with or without esophageal temperature probe (the AI-HP ESO II). Heart Rhythm. 17 (11), 1833-1840 (2020).
- Meininghaus, D. G., et al. Temperature monitoring and temperature-driven irrigated radiofrequency energy titration do not prevent thermally-induced esophageal lesions in pulmonary vein isolation: A randomized study controlled by esophagoscopy before and after catheter ablation. Heart Rhythm. 18 (6), 926-934 (2021).
- Barbhaiya, C. R., et al. Esophageal temperature dynamics during high-power short-duration posterior wall ablation. Heart Rhythm. 17 (5), 721-727 (2020).
- Kar, R., Post, A., John, M., Rook, A., Razavi, M. An initial ex vivo evaluation of temperature profile and thermal injury formation on the epiesophageal surface during radiofrequency ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (3), 704-712 (2021).
- Joseph, C., et al. Procedural time reduction associated with active esophageal cooling during pulmonary vein isolation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2022).
- Zagrodzky, J., et al. Cooling or warming the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation in the treatment of atrial fibrillation. Journal of Visualized Experiments. (157), e60733 (2020).
- Joseph, C., et al. Arrhythmia recurrence reduction with an active esophageal cooling device during radiofrequency ablation. EP Europace. 24, (2022).
- Joseph, C., et al. Reduction of procedure time with active esophageal cooling during left atrial ablation in zero-fluoroscopy cases. Journal of the American College of Cardiology. 79, 161 (2022).
- Joseph, C., et al. One-year outcomes after active cooling during left atrial radiofrequency ablation. Journal of the American College of Cardiology. 79, 114 (2022).
- Holtzblatt, K., Wendell, J. B., Wood, S. . Rapid Contextual Design: A How-to Guide to Key Techniques for User-Centered Design. , (2005).
- Karen, H., Sandra, J., Schuler, D., Namioka, A. Contextual inquiry: A participatory technique for system design. Participatory Design. , 177-210 (2017).
- Harris, P. A., et al. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. Journal of Biomedical Informatics. 95, 103208 (2019).
- Harris, P. A., et al. Research electronic data capture (REDCap)-A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. Journal of Biomedical Informatics. 42 (2), 377-381 (2009).
- Cheng, H., et al. Prolonged operative duration is associated with complications: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 229, 134-144 (2018).
- Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
- Mercado, M., Leung, L., Gallagher, M., Shah, S., Kulstad, E. Modeling esophageal protection from radiofrequency ablation via a cooling device: An analysis of the effects of ablation power and heart wall dimensions. Biomedical Engineering Online. 19 (1), 77 (2020).
- Zagrodzky, J., Bailey, S., Shah, S., Kulstad, E. Impact of active esophageal cooling on fluoroscopy usage during left atrial ablation. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 12 (11), 4749-4755 (2021).
- Leung, L., et al. Oesophageal thermal protection during AF ablation: Effect on left atrial myocardial ablation lesion formation and patient outcomes. EP Europace. 23, (2021).
