تقليل وقت الإجراء وتنوعه مع تبريد المريء النشط أثناء الاستئصال بالترددات الراديوية للرجفان الأذيني
Summary
استخدمت هذه الدراسة تقنيات معلوماتية متقدمة لمقارنة مدة الإجراء في المرضى الذين يخضعون للاستئصال الأذيني بالترددات الراديوية والذين عولجوا بتبريد المريء النشط مع أولئك الذين عولجوا بمراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية. تم استخدام الاستفسار السياقي وتحليل سير العمل ورسم خرائط البيانات. أظهرت النتائج انخفاض وقت الإجراء والتباين مع التبريد النشط.
Abstract
يتم استخدام طرق مختلفة أثناء عزل الوريد الرئوي بالترددات الراديوية (RF) لعلاج الرجفان الأذيني (AF) لحماية المريء من الإصابة الحرارية غير المقصودة. يتم استخدام تبريد المريء النشط بشكل متزايد على مراقبة درجة حرارة المريء اللمعية التقليدية (LET) ، وقد يؤثر كل نهج على أوقات الإجراء والتباين حول تلك الأوقات. الهدف من هذه الدراسة هو قياس التأثيرات على وقت الإجراء والتباين في وقت الإجراء لاستراتيجيتين مختلفتين لحماية المريء باستخدام تقنيات المعلوماتية المتقدمة لتسهيل استخراج البيانات. أجرى أخصائيو المعلوماتية السريرية المدربون أولا تحقيقا سياقيا في مختبر القسطرة لتحديد سير عمل المختبر ومراقبة توثيق البيانات الإجرائية داخل السجل الصحي الإلكتروني (EHR). ثم تم تحديد هياكل بيانات السجلات الصحية الإلكترونية هذه في قاعدة بيانات الإبلاغ عن السجلات الصحية الإلكترونية ، مما يسهل استخراج البيانات من السجلات الصحية الإلكترونية. ثم تم إجراء مراجعة يدوية للمخطط باستخدام قاعدة بيانات REDCap التي تم إنشاؤها للدراسة لتحديد عناصر البيانات الإضافية ، بما في ذلك نوع حماية المريء المستخدمة. ثم تمت مقارنة مدة الإجراء باستخدام إحصاءات موجزة ومقاييس قياسية للتشتت. خضع ما مجموعه 164 مريضا ل PVI بالترددات الراديوية خلال الإطار الزمني للدراسة. تم علاج 63 مريضا (38٪) بمراقبة LET ، وتم علاج 101 مريض (62٪) بتبريد المريء النشط. كان متوسط وقت الإجراء 176 دقيقة (SD من 52 دقيقة) في مجموعة مراقبة LET مقارنة ب 156 دقيقة (SD من 40 دقيقة) في مجموعة تبريد المريء (P = 0.012). وبالتالي ، يرتبط تبريد المريء النشط أثناء PVI بتقليل وقت الإجراء وتقليل التباين في وقت الإجراء مقارنة بمراقبة LET التقليدية.
Introduction
مع ارتفاع معدل الإصابة بالرجفان الأذيني (AF) وشيخوخة السكان ، هناك طلب متزايد على استئصال الأذين الأيسر لتحقيق عزل الوريد الرئوي (PVI) لعلاج AF1. إن تحسين مدة الإجراء وتقليل التباين يحظيان باهتمام متزايد بين علماء الفيزيولوجيا الكهربية والمستشفيات لتلبية احتياجات السكان. أثناء إجراءات PVI ، يتمثل أحد المخاطر الرئيسية في الإصابة الحرارية للمريء بسبب القرب التشريحي للأذين الأيسر من المريء2. توجد العديد من الطرق لحماية المريء من الإصابة ، بما في ذلك المعيار الحالي ، ومراقبة درجة حرارة المريء اللمعية (LET) ، وغيرها من التطورات الحديثة بما في ذلك انحراف المريء الميكانيكي وتبريد المريء النشط3.
وجدت الدراسات الحديثة أن مراقبة LET قد تقدم فوائد محدودة على عدم استخدام أي حماية على الإطلاق4،5،6. بالإضافة إلى ذلك ، تتطلب مراقبة LET توقفا متكررا للإجراء استجابة لتنبيهات درجة الحرارة اللمعة ، والتي تخطر المشغلين بأن المريء قد وصل إلى درجات حرارة خطيرة. أظهرت البيانات الحديثة أن المسافة بين مستشعر درجة الحرارة وقسطرة الترددات الراديوية (RF) تؤثر على حساسية مراقبة LET ، حيث تزيد المسافة عن 20 مم مما يؤدي إلى عدم اكتشاف ارتفاعات كبيرة في درجات الحرارة7. علاوة على ذلك ، توجد أوقات تأخر كبيرة (تصل إلى 20 ثانية) في ارتفاع درجات الحرارة وتدرجات كبيرة في درجة الحرارة (تصل إلى 5 درجات مئوية) عبر جدار المريء ، مما يزيد من تحدي قدرة مراقبة LET على اكتشاف ارتفاعات درجة الحرارة بسرعة كافية لتجنب تلف الأنسجة8. اعتمادا على مختبر الفيزيولوجيا الكهربية ، يتطلب استخدام مراقبة LET أيضا التعرض المتكرر للتنظير الفلوري للمرضى والموظفين لإعادة وضع مسبار درجة الحرارة. قد تؤدي هذه الأعباء الإضافية إلى إطالة الإجراء ، كما ورد في دراسة حديثة لنظام مستشفى مجتمعي حيث تم العثور على انخفاض في مدة الإجراء عند استخدام تبريد المريء النشط بدلا من مراقبة LET9. يسمح استخدام تبريد المريء النشط بوضع آفات الاستئصال المتجاورة من نقطة إلى نقطة في الأذين الأيسر دون الحاجة إلى إيقاف الاستئصال بالترددات الراديوية مؤقتا بسبب إنذارات درجة الحرارة أو تكديس الحرارة. نتيجة لذلك ، يتم تقليل التوقفات الإجرائية ، وتعزيز تجاور الآفات. يسمح هذا التأثير بتقليل وقت الإجراء ووقت التنظير الفلوري ، وتحسين فعالية الاجتثاث على المدى الطويل في الحد من تكرار عدم انتظام ضربات القلب9،10،11،12،13.
نظرا لأن الممارسة في بيئة أكاديمية يمكن أن تختلف اختلافا كبيرا عن مختبر المستشفى المجتمعي بسبب إدخال المتدربين الذين يؤدون الإجراءات أثناء خضوعهم لتعليمهم ، فإن تأثير طريقة حماية المريء أقل تأكيدا. علاوة على ذلك ، يمكن الاستفادة من التقدم في تحليل العوامل البشرية لضمان تحديد هياكل البيانات السريرية التي توثق الخطوات الحرجة لكل حالة استئصال لتسهيل الدراسات من هذا النوع. يشارك العديد من الأفراد الذين يمثلون تخصصات مختلفة أثناء الاستئصال ، مما يجعل الاستفسار السياقي مفيدا لفهم سير العمل السريري وإقران الأنشطة الرئيسية بهياكل بيانات السجلات الصحية الإلكترونية (EHR)14،15. وبالتالي ، هدفت هذه الدراسة إلى الاستفادة من المعلوماتية الطبية مع الاستفسار السياقي لمقارنة الكفاءة الإجرائية لإجراءات PVI التي أجريت مع تبريد المريء النشط لتلك التي يتم إجراؤها باستخدام مراقبة LET.
Protocol
Representative Results
Discussion
يوضح هذا التحقيق استخدام تقنيات المعلوماتية المتقدمة ، بما في ذلك الاستفسار السياقي ، وتحليل سير العمل ، وإقران الأنشطة الرئيسية بهياكل بيانات السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) ، لتحليل التأثير على الأوقات الإجرائية لطريقتين مختلفتين لحماية المريء المستخدمة أثناء الاستئصال القلبي. هذه هي الدراسة الأولى لآثار تبريد المريء على وقت الإجراء وتنوعه الذي يتعين إجراؤه في مركز طبي أكاديمي ، حيث يتلقى المتدربون (الزملاء) تدريبا سريريا في إجراءات الفيزيولوجيا الكهربية ويقومون بالعديد من الإجراءات كجزء من هذا التدريب بينما يشرف عليهم أخصائيو الفيزيولوجيا الكهربية ذوي الخبرة. النتيجة الرئيسية لهذه الدراسة هي أن استخدام تبريد المريء النشط كان مرتبطا بأوقات إجراء أقصر وتباين أقل حول أوقات الإجراء. وتضمن الاستفادة من خبرات خبراء المعلوماتية المدربين الدقة في تحديد البيانات وتسهيل الحصول على البيانات.
يوفر تقليل وقت الإجراء والتباين حول وقت الإجراء العديد من الفوائد. تعمل القدرة على التنبؤ الأفضل بمدة الإجراء على تحسين جدولة المستشفى ، وقد يسمح تقليل أوقات الإجراء بجدولة حالات إضافية ، مما يزيد من تحسين عمليات المستشفى. والأهم من ذلك ، يتم تقليل مخاطر المريض مع تقصير وقت الإجراء. زيادة مدة الجراحة ، بشكل عام ، يزيد من خطر حدوث مضاعفات مثل التهابات موقع الجراحة ، الجلطات الدموية الوريدية ، النزيف ، الالتهاب الرئوي ، التهابات المسالك البولية ، الفشل الكلوي ، وتشكيل ورم دموي18. تزداد احتمالية حدوث مضاعفات مع زيادة زيادات وقت التشغيل (أي 1٪ لكل دقيقة واحدة، و4٪ لكل 10 دقائق، و14٪ لكل 30 دقيقة، و21٪ لكل 60 دقيقة زيادة في وقت التشغيل)18. في حالة الاستئصال الأذيني الأيسر ، يعد وقت الوصول في الأذين الأيسر هو المتغير الإجرائي الأكثر أهمية لخطر الخلل المعرفي بعد الجراحة19.
وجدت دراسة سابقة في مركز طبي مجتمعي أيضا توفيرا في الوقت الإجرائي المرتبط باستخدام تبريد المريء النشط أثناء الاستئصال الأذيني الأيسر لعلاج الرجفان الأذيني9. تتعلق الآلية الكامنة وراء هذا التأثير بالقضاء على فترات التوقف المتكررة من ارتفاع درجة الحرارة التي تؤدي إلى عمليات الاستئصال وأجهزة إنذار درجة الحرارة المستخدمة في مراقبة LET. نظرا لأن التبريد النشط يزيل ارتفاع درجة الحرارة وبالتالي الحاجة إلى إنذارات درجة الحرارة ، فإنه يسمح لعلماء الفيزيولوجيا الكهربية بالمضي قدما دون توقف20،21،22.
تتضمن الخطوات الحاسمة في هذا البروتوكول تحديد الأفراد وأدوارهم بشكل صحيح في الإجراء لتسجيل الملاحظات الميدانية في الوقت الفعلي بدقة ، والتحقيق للكشف عن أي سلوكيات غير واعية تشارك في سير عمل الخبراء ، وتحديد عناصر الاهتمام المحددة المتعلقة بالنتائج لتحديد مكان تسجيل هذه المتغيرات وتحديد موقعها في قاعدة بيانات سجلات Epic. مع الانتهاء بعناية من هذه الخطوات ، يمكن إجراء تحليلات مماثلة لعدد لا يحصى من النتائج ذات الأهمية.
تشمل قيود هذا التحليل التخصيص غير المعشاة للمرضى وجمع البيانات المسجلة بأثر رجعي كمعيار للرعاية في السجلات الصحية الإلكترونية. على الرغم من أن عدم التوزيع العشوائي يقدم إمكانية تأثير المربكات غير المقاسة على النتائج ، إلا أنه لم تحدث تغييرات علمانية في بروتوكولات العلاج خلال الفترة الزمنية التي تم التحقيق فيها في هذا التحليل. وبالمثل ، فإن استخدام البيانات المسجلة كمعيار للرعاية في المستشفى EHR قد يقلل من احتمال التحيز في البيانات.
في الختام ، باستخدام الاستفسار السياقي وتحليل سير العمل ورسم خرائط البيانات لتحليل التوقيت الإجرائي ، أظهرت هذه الدراسة تقليل وقت الإجراء وتغيره مع التبريد النشط عند مقارنته بمراقبة LET التقليدية.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
يود المؤلفون أن يعربوا عن تقديرهم لموظفي قسم الفيزيولوجيا الكهربية في جنوب غرب UT: شيريل توماس آر إن ، روما ألفونسو آر إن ، إيلين دواير آر إن ، أنيش فارغيز آر إن ، جوزي جورج آر سي آي إس ، بام هاريسون آر سي آي ، وكارولين كارلسون آر إن. البيانات متاحة عند الطلب من المؤلفين.
Materials
| Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
| ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
| EPIC Clarity | Epic System Corporation, Verona, WI | Electronic Health Record reporting database | |
| REDCap | Nashville, TN | Secure web application for building and managing online surveys and databases, including compliance with 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA, and GDPR |
References
- McCarthy, P. M., et al. Surgery and catheter ablation for atrial fibrillation: History, current practice, and future directions. Journal of Clinical Medicine. 11 (1), 210 (2021).
- Della Rocca, D. G., et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (9), 2441-2450 (2021).
- Leung, L. W. M., et al. Preventing esophageal complications from atrial fibrillation ablation: A review. Heart Rhythm O2. 2, 651-664 (2021).
- Schoene, K., et al. Oesophageal Probe Evaluation in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation (OPERA): Results from a prospective randomized trial. Europace. 22 (10), 1487-1494 (2020).
- Chen, S., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation using ablation index-guided high power (50 W) for pulmonary vein isolation with or without esophageal temperature probe (the AI-HP ESO II). Heart Rhythm. 17 (11), 1833-1840 (2020).
- Meininghaus, D. G., et al. Temperature monitoring and temperature-driven irrigated radiofrequency energy titration do not prevent thermally-induced esophageal lesions in pulmonary vein isolation: A randomized study controlled by esophagoscopy before and after catheter ablation. Heart Rhythm. 18 (6), 926-934 (2021).
- Barbhaiya, C. R., et al. Esophageal temperature dynamics during high-power short-duration posterior wall ablation. Heart Rhythm. 17 (5), 721-727 (2020).
- Kar, R., Post, A., John, M., Rook, A., Razavi, M. An initial ex vivo evaluation of temperature profile and thermal injury formation on the epiesophageal surface during radiofrequency ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (3), 704-712 (2021).
- Joseph, C., et al. Procedural time reduction associated with active esophageal cooling during pulmonary vein isolation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2022).
- Zagrodzky, J., et al. Cooling or warming the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation in the treatment of atrial fibrillation. Journal of Visualized Experiments. (157), e60733 (2020).
- Joseph, C., et al. Arrhythmia recurrence reduction with an active esophageal cooling device during radiofrequency ablation. EP Europace. 24, (2022).
- Joseph, C., et al. Reduction of procedure time with active esophageal cooling during left atrial ablation in zero-fluoroscopy cases. Journal of the American College of Cardiology. 79, 161 (2022).
- Joseph, C., et al. One-year outcomes after active cooling during left atrial radiofrequency ablation. Journal of the American College of Cardiology. 79, 114 (2022).
- Holtzblatt, K., Wendell, J. B., Wood, S. . Rapid Contextual Design: A How-to Guide to Key Techniques for User-Centered Design. , (2005).
- Karen, H., Sandra, J., Schuler, D., Namioka, A. Contextual inquiry: A participatory technique for system design. Participatory Design. , 177-210 (2017).
- Harris, P. A., et al. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. Journal of Biomedical Informatics. 95, 103208 (2019).
- Harris, P. A., et al. Research electronic data capture (REDCap)-A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. Journal of Biomedical Informatics. 42 (2), 377-381 (2009).
- Cheng, H., et al. Prolonged operative duration is associated with complications: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 229, 134-144 (2018).
- Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
- Mercado, M., Leung, L., Gallagher, M., Shah, S., Kulstad, E. Modeling esophageal protection from radiofrequency ablation via a cooling device: An analysis of the effects of ablation power and heart wall dimensions. Biomedical Engineering Online. 19 (1), 77 (2020).
- Zagrodzky, J., Bailey, S., Shah, S., Kulstad, E. Impact of active esophageal cooling on fluoroscopy usage during left atrial ablation. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 12 (11), 4749-4755 (2021).
- Leung, L., et al. Oesophageal thermal protection during AF ablation: Effect on left atrial myocardial ablation lesion formation and patient outcomes. EP Europace. 23, (2021).
