胰腺头癌机器人胰十二指肠切除术：标准化技术的病例报告

本议定书遵循阿姆斯特丹UMC的道德准则。已获得患者的书面和口头同意，以使用她的医疗数据和手术视频发表本文。书面同意的副本可供本期刊主编审阅。 1. 术前检查 评估CT扫描肿瘤的范围，检查是否有任何异常的脉管系统，并相应地确定手术方法。 检查 RPD 的相对禁忌证，例如 BMI >35 kg/m2 和门静脉或肠系膜上静脉肿瘤受累，需要进行血管重建和既往腹部大手术，可能伴有粘连。注意：一旦手术团队有足够的经验（即，经验>80-100 RPD），就可以在RPD期间进行血管重建。 2. 安装 注意：该手术由两名经验丰富的外科医生执行：控制台外科医生和桌边外科医生。这两位外科医生可以在切除阶段完成后交换位置。或者，一些中心报告了一种方法，即桌旁外科医生被经验丰富的外科医生，住院医师或擦洗护士取代。建议是用双外科医生的方法完成完整的学习曲线。 患者体位 将患者置于仰卧位 20° 反向 Trendelenburg，左倾 20°，右臂放在臂板上，左臂外展。将下肢以法式姿势分开，左腿水平，以方便桌旁外科医生的位置。 放置压力袜，顺序加压装置，腿部加热装置和导尿管。 外科医生职位 应用氯己定并创建无菌暴露。 将第一位外科医生放在患者的双腿之间，第二位外科医生位于患者的左侧，助理位于患者的右侧。 气腹和穿刺器测量 腹腔镜下开始手术。 在帕尔默点放置一根 Veress 针头，以诱导 CO2 气腹压力高达 10-12 mmHg。 测量并标记机器人和桌旁外科医生穿刺器的位置。将相机端口从肋缘向脐带右侧2-3厘米的位置标记11-12厘米（图2）。 标记视觉端口和第二个 12 mm 端口位置，距离相机端口 7 厘米。 在左锁骨中线（臂4）中，相机端口左侧7厘米处标记机器人端口，在右锁骨中线（手臂2）中，在相机端口右侧7厘米处标记机器人端口。 将机器人端口标记为手臂1，从手臂2穿刺器的颅侧7厘米。 端口放置 将视觉端口、第二个 12 mm 端口和所有 4 个机械手端口放在标记的位置。 在左上腹放置一个5 mm端口，通过该端口将一个凹陷的（45°）蛇肝牵开器放置在肝段3-4下。 或者，使用经皮直针头颅内缩回 Teres 韧带。 诊断性腹腔镜检查和初始活动 对转移进行全面的诊断性腹腔镜检查。 3. 切除术 注：每个操作步骤中的仪器顺序见 表1。 特雷茨韧带 对大网膜和结肠进行颅骨化。 解剖Treitz韧带的左侧，以从主动脉中释放十二指肠的最远端部分和空肠的第一部分。 动员升结肠 沿更大的曲率向幽门解剖，并充分调动上行结肠和肝屈曲，以促进安全的肉桂状解剖。 解剖胃结肠韧带。 对接 将机器人定位并停靠在患者的右肩上，以达到先前定位的穿刺器。机械臂1配备卡迪埃镊子，手臂2配备开窗双极镊子，手臂3配备摄像头，手臂4配备烧灼钩。台边外科医生配有钝尖血管密封装置。注意：如果整个手术台在手术室中旋转45°，患者的腿向左转，机器人可以在右肩上方进入颅骨，为机器人旁边的3D屏幕提供足够的空间，并为擦洗护士提供空间。通过这种方式，桌边外科医生可以舒适地使用颈部旋转有限的3D屏幕。 网膜滑囊（小囊） 颅内缩回胃部。 通过将胃肠韧带分开到胃表皮肌椎弓根下方约2 cm处来打开网膜滑囊（小囊）。 继续向肝屈曲活动。 科赫机动 Kocher直到左肾静脉，而第1臂则将胃和十二指肠缩回患者的左侧。 通过Treitz缺损的韧带将近端空肠缩回右上腹（为重建阶段创建空肠袢）。注意：由于十二指肠的牵引，小心撕裂SMV的分支。通过将结肠缩回患者左侧，可以最大限度地减少牵引力。 空肠近端的横断面 使用 60 mm 血管线吻合器在距离胰腺远端约 10 cm 处横切空肠。 十二指肠的线性化 用钝尖血管密封装置移动十二指肠直至胰头。 右胃动脉 （RGA） 的解剖和横断 使用钝尖血管密封装置对右胃动脉进行活动、夹紧和横切。 胃远端横断面 在幽门之前将远端胃骨架化。 将鼻胃管缩回10厘米，并用60毫米厚的线性吻合器将胃切开到幽门近端1-2厘米处。 门户解剖 开始门静脉解剖，手臂 1 将订书钉线缩回右下腹。 肝动脉淋巴结 （8a） 识别淋巴结站8a（肝动脉淋巴结），动员，在提取袋中提取（或者：切下手术手套的手指），然后送往病理学。 活动肝总动脉。 胃十二指肠动脉 （GDA） 骨架化并取代右肝动脉 骨架化置换的右肝动脉和GDA。将血管环绕在两个血管周围，并用夹子固定作为缩回的方法，如图 3所示。 将标本旋转到患者的左侧，以便从右侧可以看到肝十二指肠韧带。使用机器人手臂1抬起胆囊的颈部并动员替换的右肝动脉。放置血管环并用夹子固定。 肝总管的清扫和横断 解剖和横切胆道系统。然后在斗牛犬之间用冷剪刀切开肝总管（或者使用血管盒固定）。 断面体 在动脉解剖结构得到确认后，对GDA和横断面进行试验钳夹。 使用 60 mm 血管线性吻合器进行横切，并在肝动脉侧放置两个额外的金属夹。 胰腺和肠系膜上静脉暴露。 暴露胰腺下缘 胰腺隧道 在胰腺下创建一个宽隧道，使用钝尖血管密封装置隧道化胰腺。 胰腺横断 用血管环环绕胰腺，用夹子固定，用手臂1缩回颅骨。 用透热剪刀切开胰腺，但注意不要用透热术关闭胰管。 胰管识别 识别胰管是否用于“冷”横断和止血。 钝地使用剪刀，小心地将肠系膜静脉从胰头上移开，露出“中胰腺”。 解纤工艺 在以下三个阶段进行剖析。 静脉活动 使用机器人手臂4上的透热钩，将肠系膜上静脉的整个腹侧从胰颈向下移动到未单腩过程。注意：照顾正确的胃上层静脉和（可能）正确的结肠静脉。 右胃外静脉横断 夹住右侧胃上静脉，并使用钝尖容器密封装置在夹子之间横切。 沿 SMA 的解剖 使用机器人手臂1将十二指肠缩回靠近未成肉过程的患者右下腹。 使用钝尖血管密封装置在胰头和肠系膜上动脉之间进行解剖。 识别胰十二指肠下动脉的起源，并用（金属）夹固定，然后用钝尖血管密封装置进行横切。注意：注意不要损伤第一个空肠静脉分支。 沿右肝动脉进行解剖 通过沿肠系膜上静脉和门静脉的钝尖血管密封装置在近端解剖，进一步解剖胰头。 横切任何起源于胰头的静脉分支。识别并夹住胰腺外侧静脉（Belcher静脉），然后用钝尖血管密封装置进行横切。注意：在右肝动脉置换的情况下，胰下和上十二指肠动脉可能具有解剖学变化。 淋巴结切除术和内巴注意：由于该患者已置换右肝动脉，因此门静脉和右肝动脉后面的淋巴结可能需要分开解剖。 将标本（和淋巴结，如果适用）放在大的内巴中。 将内巴放在右下腹。 胆囊切除术（如适用）注意：该患者有胆囊切除术史;否则胆囊切除术作为解剖阶段的最后一部分进行。 将胆囊放在单独的内巴中，并将这个（较小的）内巴放在肝脏顶部。注意：胆囊切除术对于有经验的外科住院医师或以前完成基本机器人培训的研究员来说是一个很好的手术。 4. 重建 排水口放置 将手术引流管完全放在腹部。 将排水管（#1）通过Winslow放置，并向左缩回，排水管的末端位于内巴格下方。注意：胰管和胆管吻合完成后，该引流管的末端部分将通过手臂1的机器人端口提取，使其引流两个吻合器。 胰腺和肝空肠造口术 为机械臂 1 配备卡迪埃镊子。 为机械臂2配备带缝合线切割的大针头驱动器。 为机械臂4配备大型针头驱动器，并切换到单极弯曲剪刀进行两次肠切开术。 设置空肠循环。 胰腺空肠造口术 （PJ） 根据改进的Blumgart技术，在两层，从头到侧，导管到粘膜的方法中执行PJ。 马特拉斯 放置三根2-0 18厘米的丝绸床垫缝合线。将胰腺颅侧的2-0丝缝线穿过整个胰腺，距离切缘约1厘米。 将缝合线从颅骨位置驱动到尾部，穿过空肠。将针头穿过胰腺向前平面方向移动，并用手臂1握住两端。 在胰管周围胰腺的中心位置重复此操作，并用手臂1保持。 最后在胰腺的尾部位置重复此操作。 将缝合线绑在胰腺的尾部位置。 在胰管中放置一个7法国6厘米单环泌尿外科支架。将缝合线绑在胰腺的中心位置，并在绑扎后取出支架。注意：要轻柔，避免缝合胰管。 最后，将缝合线绑在胰腺的颅侧，并将所有针头留在缝合线上。 导管至粘膜 （DTM） 在第4臂上用透热剪刀进行肠切开术。 从8点钟位置开始，放置3至5个后壁5-0（聚二氧六环酮）PDS 8厘米导管至粘膜缝合线。用臂 1 缩回两端。 更换胰管支架。这可用于防止在胰管狭窄的情况下用前缝线意外关闭导管。 现在放置3-5个前5-0个PDS 8厘米缝合线，最初不系扎，以允许在（通常狭窄的）导管上获得最佳视野。 放置后，将所有PDS缝合线绑住。 支持 重复使用相同的三根丝针，以前用于后层，用于PJ的前层。 将缝合线在拐角处和中间的横向方向穿过空肠，并将它们连接起来以完成吻合术。注意：空肠在胰腺上“重叠”至关重要。 肝空肠造口术 （HJ） 在PJ和HJ之间创建一个约10厘米的环。 在手臂4上使用透热剪刀，打开肠道抗肠炎药。 使用8至10根中断的5-0 PDS 8 cm缝线或两条4-0倒刺的15 cm缝线进行单层吻合术。下面将介绍这两种技术。 跑步技巧 使用单极弯曲剪刀进行肠切开术。 将第一根倒钩缝线固定在7点钟位置（胆管由内向外）。锚定时运行两次缝合线，因为缝合线的第一厘米没有钩子。 将第二根倒钩缝线固定在9点钟位置（胆管由外向内），再次固定两次，并用手臂1悬挂。 将后排的缝合线朝向3点钟位置。 将后排的缝合线朝向3点钟位置。 系上两根带刺的缝合线以完成吻合口。 在HJ吻合口上放置纱布，以检查可能的胆汁泄漏。注意：仅用于厚胆管壁的倒钩缝合线，以防止由于钩子引起的穿孔。 中断技术 从放置后缝合线开始。 从6点钟位置的后排开始并系上，然后在两侧放置2条缝合线并系上。 将缝合线放在角落并系上。 将缝合线放在前排上并系上以完成吻合口。 将纱布放在HJ吻合口上，以检查可能的胆汁泄漏。注意：如果胆管壁薄，可以在空肠和胆囊床之间放置留置缝合线。 胃空肠造口术 （GJ） 制备 引入60厘米长的倒钩缝合线（带针）的一端，并用手臂1抓住HJ的杠杆。 使用机器人手臂2和4，并与缝合线一起在肠道上“行走”60厘米。 在空肠上放置两针3-0丝绸标记针，以标记GJ的正确肠道位置：近端的双端（“双端=十二指肠”）和一个刚好远端的双端。 由腹腔镜助手反射网膜和中结肠头颅骨，并定位空肠袢和两条缝合线。 将环放在由手臂1固定的胃旁边，双端缝合线向左。 用停留缝线将此环缝合到胃的吻合端的后表面。 排水提取 检查HJ上的纱布是否有胆汁渗漏并取下。 卸下机械臂 1.使用腹腔镜抓取器提取先前放置的引流管#1的末端部分，并固定在皮肤上。 韧带贴片和腹腔镜抓取器 将圆形韧带活动并定位在门静脉顶部，在胃十二指肠动脉 （GDA） 残端和 PJ 之间。 用夹子固定内牙的两端，并用两个腹腔镜抓取器抓住这个和胃空肠造口术的位置。 取下肝脏牵开器。 取消停靠 将机器人从滑床上卸下，然后将机器人从手术台上取下。 胃空肠造口术和标本提取 在左上腹通过直肠鞘，从5 mm穿刺到内侧做一个保留肌肉的横向切口。 引入一个中等手端口并提取两种内豆。 提取胃空肠造口术部位。 使用PDS 3-0缝合线进行单层胃空肠造口术（GJ）。这是一种儿童型吻合术。 开肠术和GJ吻合术 去除胃侧的钉线，并在空肠上进行肠切开术。 以跑步方式缝合吻合口的后壁和前壁。 传出标记 如果需要，在空肠的传出肢中注射2毫升纹身蓝色，以促进鼻空肠喂养管的内镜放置（“蓝色适合您”）。 通过横向，肌肉保留，切口进行GJ。注意：GJ是一种手工缝制的，前结肠，从头到尾的吻合口。 5. 关闭 提取部位关闭 使用两根单针PDS 2-0缝合线将筋膜分两层关闭。 排水口位置 #2 再次充气并检查腹腔镜下GJ吻合口。使用抽吸器去除任何液体。 通过机器人穿刺器4将引流管#2放置，直到肝节3下方并固定。 Trocar网站关闭 皮内闭合所有 12 mm 穿刺部位和皮肤的筋膜。 6. 术后管理 第二天早上06：00关闭鼻胃管。如果保留<200 mL，请在4小时后取出，并开始软流质饮食72小时。 在第 1 天和第 3 天评估引流淀粉酶，在第 3 天和第 4 天评估血清 CRP。 在术后第一天开始有监督的步行。 如果 CRP 在第 3 天和第 4 天之间没有降低至少 10%，则进行腹部 CT 检查。 一旦所有内科或手术并发症得到完全控制，患者出院。 当淀粉酶小于正常血清淀粉酶上限的三倍且产量小于 250 mL/24 小时时，取出引流管。