استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي لسرطان رأس البنكرياس: تقرير حالة تقنية موحدة
Summary
تم توحيد استئصال البنكرياس الروبوتي (RPD) بشكل كبير في السنوات الأخيرة ويمكن استخدامه في مرضى مختارين يعانون من سرطان رأس البنكرياس ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن. يصف تقرير الحالة هذا تقنية موحدة وقابلة للتكرار ل RPD ، والتي تشمل نهج برنامج تدريب LAELAPS-3 الهولندي إلى الأوعية الدموية الشاذة.
Abstract
استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي (RPD) لسرطان البنكرياس هو إجراء صعب. قد يزيد الأوعية الدموية الشاذة من الصعوبة التقنية. وصفت العديد من الدراسات سلامة RPD في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن أو الشاذ ، ولكن لا توجد أوصاف فيديو مفصلة لهذا النهج. يصف تقرير الحالة هذا مقطع فيديو تقنيا خطوة بخطوة في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن. قدمت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما اكتشافا عرضيا لكتلة رأس بنكرياس يبلغ طولها 1.7 سم. تم إجراء RPD باستخدام نظام دافنشي شي ويتضمن فغر البنكرياس والكبد والفغر الصائم بمساعدة الروبوت وفغر المعدة والصائم المفتوح في موقع استخراج العينة. كان وقت العملية 410 دقيقة مع فقدان الدم 220 مل. خضع المريض لدورة غير معقدة بعد العملية الجراحية وخرج بعد 5 أيام. كشف علم الأمراض عن سرطان رأس البنكرياس. RPD هو إجراء ممكن وآمن في حالة استبدال الشريان الكبدي عند إجرائه في مرضى مختارين في مراكز كبيرة الحجم من قبل جراحين ذوي خبرة.
Introduction
يوفر الجمع بين الجراحة والعلاج النظامي الطريقة الأكثر فعالية لإطالة العمر المتوقع في المرضى الذين يعانون من سرطان البنكرياس القابل للاستئصال1. في السنوات الأخيرة ، زاد الاهتمام باستئصال البنكرياس والاثني عشر بأقل قدر من التدخل الجراحي ، بهدف تقليل تأثير الجراحة وبالتالي تعزيز الشفاء بعد العملية الجراحية2.
يهدف استئصال البنكرياس والاثني عشر الروبوتي (RPD) إلى التغلب على التنازلات التي يقدمها تنظير البطن ، من خلال قدرة حركات المعصم ، والحركات المخفضة ، وتعزيز رؤية 3D جنبا إلى جنب مع فوائد النهج الأقل بضعا لمزيد من الدقة وتحسين القدرة الجراحية. يرتبط RPD بمنحنى التعلم 3,4 ؛ ذكرت دراسة مركز واحد من ذوي الخبرة أن منحنى التعلم القائم على وقت التشغيل قد تم التغلب عليه بعد 80 إجراء RPD5. يمكن أن يكون لبرنامج تدريبي مخصص تأثير إيجابي على منحنى التعلم 6هذا. وجدت مجموعة المركز الطبي بجامعة بيتسبرغ (UPMC) نتائج محسنة بعد تنفيذ برنامج تدريبي ل RPD5. في هولندا ، بدأ برنامج التدريب متعدد المراكز LAELAPS-3 ل RPD من قبل مجموعة سرطان البنكرياس الهولندية (DPCG) بالتعاون مع فريق UPMC وأظهر نتائج جيدة ، بما في ذلك منحنى التعلم القائم على وقت العملية الجراحية الذي تم التغلب عليه بعد 22 إجراء RPD7. حاليا ، يتبع ذلك برنامج التدريب الأوروبي متعدد المراكز LEARNBOT ل RPD.
يوجد الأوعية الدموية الكبدية الشاذة في 15-20٪ من المرضى الذين يخضعون ل RPD ، والأكثر شيوعا استبدال الشريان الكبدي الأيمن ، مما قد يعقد مرحلة الاستئصال8. حاليا ، هناك نقص في مواد تعليمية محددة ل RPD في المرضى الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن. تعد الأوصاف التفصيلية ضرورية لإعداد استراتيجية جراحية مثالية ، كما تسلط الضوء على أهمية التصوير قبل الجراحة للكشف عن أي وعائ شاذ. تم تأكيد سلامة RPD مع الأوعية الدموية الكبدية الشاذة من خلال العديد من الدراسات طالما يتم تنفيذ هذه الإجراءات من قبل جراحين مدربين وذوي خبرة على وجه التحديد ، يعملون في مراكز كبيرة الحجم6،8،9،10،11،12.
يصف تقرير الحالة هذا ويظهر نهجا تقنيا خطوة بخطوة ل RPD في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن الذي تم إجراؤه في هولندا ، والذي يهدف إلى تسهيل برامج التدريب المستمرة (أي LEARNBOT) والمستقبلية. تقوم UMC في أمستردام حاليا بإجراء >40 RPD سنويا ، وبالتالي تتوافق مع الحد الأدنى لحجم المبادئ التوجيهية في ميامي من >20 RPD الإجراءات2 ، كما تفعل جميع المراكز الهولندية التي شاركت في برنامج LAELAPS-3. تم توحيد التقنية الموصوفة بعد 32 إجراء (منذ نوفمبر 2019) وتم تنفيذ ما مجموعه 115 إجراء (حتى فبراير 2022).
النهج الموصوف قابل للتكرار ومتوافق مع كل من التشريح الطبيعي والشاذ ويتضمن خطوات إضافية لاستبدال الشريان الكبدي الأيمن.
قدمت امرأة تبلغ من العمر 58 عاما اكتشافا عرضيا لكتلة رأس بنكرياس يبلغ طولها 1.7 سم يشتبه في إصابتها بسرطان غدي في القناة البنكرياسية. لم يتم تحديد أي نقائل بعيدة وتورط العقدة الليمفاوية في التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. ومع ذلك، كشف التصوير المقطعي المحوسب عن استبدال الشريان الكبدي الأيمن الذي نشأ من الشريان المساريقي العلوي (SMA) (الشكل 1). كان لدى المريض تاريخ من استئصال المرارة ، ومؤشر كتلة الجسم 30 كجم / م2 ، وكان ASA 1. ويبلغ قياس القناة البنكرياسية 3 مم في عنق البنكرياس، وتقيس القناة الكبدية 7 مم عند مستوى النقل المقصود. لم يتلق المريض علاجا كيميائيا مساعدا جديدا ، حيث لم يكن من الممكن إجراء تشخيص نسيجي نهائي قبل الجراحة للسرطان الغدي في قناة البنكرياس. بدا المريض مناسبا لنهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي.
Protocol
Representative Results
Discussion
يوضح تقرير الحالة هذا أن RPD ممكن الأداء في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن عند إجرائه في مرضى مختارين من قبل جراحين مدربين في مراكز كبيرة الحجم بحجم سنوي لا يقل عن 20 إجراء RPD لكل مركز ، وفقا لإرشادات ميامي2. يجمع RPD بين فوائد نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي مع رؤية 3D المحسنة واستخدام أدوات التعبير وبالتالي الإمكانية المتأصلة لحركات المعصم. علاوة على ذلك ، يتم تقليص الحركات الخارجية الكبيرة للجراح إلى حركات داخلية محدودة ل “الأيدي الروبوتية”. هذا يحسن بيئة العمل التي تؤدي إلى دقة أعلى وقدرة أكبر للجراح على أداء الإجراءات الصعبة تقنيا في مساحة محدودة.
يمكن للأوعية الدموية الشاذة ، الأكثر شيوعا استبدال الشريان الكبدي الأيمن ، أن تزيد من الصعوبة التقنية لمرحلة استئصال RPD8. يمكن أن يجعل استبدال الشريان الكبدي الأيمن من الصعب تشريح رأس البنكرياس وإجراء تشريح مناسب للعقدة الليمفاوية. يمكن أن يؤدي تلف الشريان الكبدي الشاذ إلى تحفيز القناة الصفراوية ونقص تروية الكبد13,14. وقد أظهرت سلامة RPD في المرضى الذين يعانون من استبدال الشريان الكبدي الأيمن من خلال العديد من الدراسات 9,10. يعد الوصف الكافي للتصوير قبل الجراحة ضروريا لتحديد الأوعية الدموية الشاذة مثل الشريان الكبدي المستبدل أو تشوهات الشرايين الأخرى مثل تضيق الجذع البطني. من الأهمية بمكان أثناء الجراحة تحديد الشريان الكبدي الأيمن المستبدل في وقت مبكر ، وتدوير الشريان وسحبه باستخدام حلقة الأوعية الدموية لتسهيل التشريح الآمن لرأس البنكرياس وحصاد العقدة الليمفاوية.
أحد قيود النهج الروبوتي مقارنة بالنهج المفتوح هو فقدان ردود الفعل اللمسية2. علاوة على ذلك ، فإن النهج الروبوتي هو نهج أكثر تكلفة ، على الرغم من أن تحسين الوقت اللازم للتعافي الوظيفي وتقصير الإقامة في المستشفى يمكن أن يعوض جزئيا عن هذا15. وأخيرا، لم تجر حتى الآن أي تجارب معشاة توحي بتفوق RPD مقارنة بالنهج المفتوح. يجب البحث في النتائج السريرية والأورام المحسنة المحتملة ل RPD مقابل OPD في التجارب العشوائية المستقبلية كما هو الحال في تجربتين جاريتين في معاهد هايدلبرغ16 وجونز هوبكنز الطبية ومن قبل الاتحاد الأوروبي لجراحة البنكرياس طفيفة التوغل (E-MIPS) 4،5،17.
يظهر تقرير الحالة هذا RPD لسرطان رأس البنكرياس في مريض مصاب بالشريان الكبدي الأيمن المستبدل ووصف التقنية الجراحية بالتفصيل. في الختام ، RPD لسرطان رأس البنكرياس هو إجراء ممكن في حالة استبدال الشريان الكبدي الأيمن عند القيام به من قبل جراحين ذوي خبرة (بعد التغلب على مرحلة التعلم الأولى بعد 22 حالة7) في مراكز كبيرة الحجم ، استنادا إلى نصيحة إرشادات ميامي من 20 إجراء سنويا لكل مركز في السنة2.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
نود أن نشيد بعامر زريقات وميليسا هوغ وأوليفييه سان مارك وأوغو بوغي وهربرت زيه الثالث الذين دعمونا ودربونا على جراحة البنكرياس الروبوتية في مجموعة سرطان البنكرياس الهولندية – برنامج LAELAPS-3.
Materials
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
