Aplicación de larvas de Lucilia sericata en el desbridamiento de heridas por presión en entornos ambulatorios
Summary
Los gusanos de Lucilia sericata se utilizaron en el desbridamiento de úlceras por presión profundas en entornos ambulatorios para el tratamiento de úlceras por presión que involucran el grosor completo de la piel. La técnica presentada en el artículo no plantea riesgos para el paciente.
Abstract
La terapia biológica con larvas de Lucilia sericata tiene numerosos defensores en todo el mundo, sin embargo, todavía es bastante desconocida y no se aplica comúnmente en la práctica diaria debido a la conciencia limitada y la experiencia insuficiente del personal médico y de enfermería. Hay informes de casos que sugieren que la terapia con gusanos puede ser aplicada y apoyada por cuidadores legos, siempre que sean supervisados e informados por médicos / enfermeras. La observación anterior sugiere que el método debe ser considerado para su implementación por un grupo más amplio de cuidadores si es aceptado y supervisado meticulosamente por personal médico capacitado y experimentado. Las preocupaciones relacionadas con el uso terapéutico de los gusanos en ciertas regiones parecen comprensibles, pero no están respaldadas por hechos científicos. Cabe señalar que muchos agentes terapéuticos (incluida la cría) utilizados en medicina son de origen natural y se asocian con bajos costos de producción y altas posibilidades de implementación en el curso de la terapia. Analizando la literatura y utilizando nuestra propia experiencia clínica y de investigación, hemos llegado a conclusiones relacionadas con el uso de la terapia de larvas, como un método rápido y seguro que proporciona limpieza y revitalización en el proceso de tratamiento de heridas de diversas etiologías, especialmente úlceras por presión. En el estudio actual, se aplicaron gusanos Lucilia sericata de grado médico para eliminar el tejido necrótico de las úlceras por presión profundas. El tratamiento es aceptado principalmente tanto por los cuidadores como por los pacientes. En la mayoría de los casos, es llevado a cabo por personal médico capacitado y experimentado en entornos domésticos y ambulatorios. En el transcurso de los análisis realizados con los especímenes recolectados, no hubo relaciones estadísticamente significativas (p> 0,05) confirmadas entre la superficie de la herida eliminada con éxito por la cría y variables, como el tiempo desde la formación de la herida, la ubicación, el tamaño de la superficie y la profundidad del daño a la estructura del tejido. La falta de dependencia estadística puede ser el resultado del pequeño tamaño del grupo estudiado. Sobre la base de los hallazgos actuales, hemos formulado las siguientes conclusiones: La terapia de desbridamiento con gusanos (MDT) es un método rápido y eficaz que permite la preparación del lecho de la herida. El uso de MDT en entornos ambulatorios es seguro y aceptable para los pacientes y sus cuidadores.
Introduction
El envejecimiento de la sociedad y una mayor esperanza de vida determinan la necesidad de atención profesional para el paciente. Las enfermedades crónicas pueden conducir a un mayor riesgo de daño en la piel, principalmente asociado con una circulación sanguínea defectuosa y linfostasis, lo que a menudo resulta en infecciones locales causadas por cepas de microorganismos patógenos1. El proceso tradicional de tratamiento de las úlceras por presión lleva meses y tiene un alto costo para el paciente y el sistema de salud2,3. El desbridamiento de heridas es la primera y una de las etapas más importantes del cuidado local de heridas. Un concepto de preparación del lecho de la herida fue presentado por Sibbald y Falang5,6,y su efectividad fue confirmada con evidencia reportada en numerosos estudios científicos1,2,3. El tejido necrótico se puede extirpar por métodos quirúrgicos, autolíticos o biológicos. En condiciones hospitalarias, algunos casos de heridas no están calificados para la intervención quirúrgica, por diversas razones generalmente relacionadas con la condición del paciente (o la falta de consentimiento para dicho procedimiento). Además, no suele ser la herida en sí lo que impide la intervención quirúrgica, sino las comorbilidades del paciente. No todos los pacientes son aptos para el desbridamiento quirúrgico (por ejemplo, debido a condiciones de salud subyacentes). Se requieren formas alternativas de desbridamiento en tales casos1,3,7. El desbridamiento autolítico (con geles o apósitos activos) es costoso y requiere mucho tiempo; también conlleva un riesgo de infección por disolución (autólisis) del tejido necrótico que puede estar trazado o ya infectado8. Este tipo de tratamiento, por regla general, toma varias semanas, lo que aumenta drásticamente los costos relacionados con el trabajo del personal médico, así como los productos médicos para el cuidado de heridas.
Al implementar el método biológico de la terapia de desbridamiento de gusanos (MDT), es posible reducir la duración de la limpieza de heridas a solo unos pocos días. El uso de MDT se asocia con un gran potencial para la limpieza efectiva de los tejidos y para reducir los recuentos bacterianos y las biopelículas (seraticina, quimotripsina, lucifensina), así como para estimular los procesos de reparación a través de la activación de defensinas (serina similar a tripsina y quimotripsina, metaloproteinasas, proteasas de asprina) producidas por gusanos9,10 . En el transcurso de solo unos días, la terapia con gusanos elimina rápidamente el tejido muerto y controla la infección. Las heridas grandes o las heridas con mucho tejido necrótico pueden requerir tratamientos repetidos, lo que extiende el período de tratamiento a una o dos semanas. Es posible eliminar el tejido muerto y las bacterias de la herida, gracias a lo cual se reduce la duración de esta etapa de limpieza, lo que permite una mayor estimulación y acelera el crecimiento del tejido de granulación en la herida11,12,13. Este informe presenta la descripción detallada de una metodología y una revisión de los hallazgos de nuestra investigación anterior relacionada con la aplicación de moscas en el tratamiento de las úlceras por presión.
El protocolo para la preparación y desbridamiento de la lesión por presión UPI/3-4° NPIAP se desarrolló en base a un modelo de atención al paciente especialmente diseñado, utilizando un modelo de métodos innovadores11 recomendado por la PTLR (Asociación Polaca de Manejo de Heridas) en 202014, La calificación para el estudio se llevó a cabo de acuerdo con los siguientes criterios: mayores de 18 años, nivel alto promedio de aceptación del método de acuerdo con la evaluación del cuestionario, úlcera por presión etapa 3/4 según NPIAP, nivel de dolor que no exceda los 4 puntos según VAS / NRS, sin antecedentes de alergias a la quitina. La implementación del protocolo se basa en la calificación del paciente por la mañana para la limpieza con MDT. El cuestionario de aceptación del método, el examen general (incluida la evaluación del dolor) y el examen local de la herida son los primeros pasos de las actividades. Esto es seguido por la preparación de la herida para la preparación mecánica utilizando herramientas (eliminación de costra, necrosis de la piel), luego la aplicación de las larvas y la inspección dentro de las 72-96 horas, la evacuación, la utilización y otras actividades relacionadas con la evaluación de la herida y el procedimiento dependiendo del área de limpieza de tejidos. El tratamiento luego ocurre usando apósitos activos o terapia de heridas con presión negativa (NPWT). La evaluación de la herida y la condición de los sujetos fue realizada por un miembro designado del equipo con amplia experiencia clínica en el tratamiento de heridas crónicas.
Protocol
Representative Results
Discussion
El tratamiento del cuidado de heridas en pacientes con afecciones crónicas, proporcionado en entornos ambulatorios y aplicando métodos novedosos, así como naturales, se discute con frecuencia en la literatura relacionada11,15,16. La creciente disponibilidad de tecnologías avanzadas y productos médicos es un determinante para una aplicación cada vez más efectiva de opciones de amplio alcance en la práctica clínica diaria para especialistas en diversas áreas. En la medicina moderna, no hay dudas sobre si tratar las heridas en entornos ambulatorios y domiciliciliados; en cambio, las discusiones se centran en métodos que pueden usarse de manera efectiva para reducir la destrucción de tejidos de manera rápida y segura para el paciente, con el fin de permitir una mejora en su estado funcional y de salud. Las preocupaciones relacionadas con el uso terapéutico de los gusanos parecen comprensibles y están relacionadas principalmente con las preocupaciones que surgen de los aspectos visuales y el miedo al dolor potencial. Sin embargo, debe recordarse que muchos remedios utilizados en medicina son de origen natural con beneficios y propiedades médicas científicamente probados.
Los métodos de terapia biológica que utilizan larvas de Lucilia sericata tienen muchos defensores en todo el mundo, sin embargo, todavía es bastante desconocido y no se aplica comúnmente en la práctica diaria debido a la conciencia limitada y la experiencia insuficiente del personal médico y de enfermería11,13, 17,18. Mirabzadeh et al. señalan que la aplicación de las larvas puede ser llevada a cabo por la familia o cuidadores, sin embargo, debe llevarse a cabo bajo estricta supervisión médica19. El estudio actual fue diseñado para investigar la efectividad del desbridamiento del dolor por presión en pacientes que reciben tratamiento en el hogar (cuidados paliativos y a largo plazo). Se utilizó el modelo de aplicación de larvas recomendado por los expertos en PTLR14, con larvas sueltas que podían penetrar y limpiar libremente el tejido necrótico penetrado, con una tasa de conversión promedio de 5-10 larvas por cm². El uso de larvas en la biobolsa se abandonó debido a la profundidad y penetración de la necrosis subcutánea de los sujetos calificados (3/4 NPIAP) y el efecto potencialmente más débil en comparación con las larvas sueltas en términos del precio de mercado – mayores pérdidas en comparación con las ganancias para el paciente)11,14,17.
Los resultados obtenidos en un grupo de 18 pacientes muestran que en el curso de una terapia de 3 días, se extirpó tejido necrótico, a una tasa del 67% en promedio, en heridas de espesor completo (NPIAP Etapa 3) y en heridas que penetran en el hueso (NPIAP Etapa 4). Los análisis no confirmaron relaciones estadísticamente significativas (p > 0,05) entre el área de la herida desbridada por gusanos y variables como el período desde el inicio de la herida, la ubicación, el tamaño de la superficie y la profundidad del daño de la estructura tisular. Se ha observado que las heridas profundas y las heridas con estructuras superficiales complejas tienen una mayor superficie debido a su topografía. Esto significa que una dosis de 5-10 gusanos por cm2 de tamaño visible de la herida puede no ser suficiente para una limpieza rápida de una sola vez. Esto puede explicar la correlación negativa entre la profundidad de la herida y la eficiencia del desbridamiento. La falta de tales relaciones estadísticas puede ser el resultado del pequeño tamaño del grupo de estudio.
En un estudio realizado por Polat et al., que involucró a un grupo de 36 pacientes con úlceras por presión profundas, se colocaron gusanos en la herida durante 72 horas y luego se lavaron. El procedimiento se repitió dos veces por semana, y se logró una limpieza efectiva de la herida en la mayoría de los casos (78,9%) con cuatro a seis sesiones de tratamiento y en siete pacientes (21,1%) después de ocho a doce sesiones. En nuestro estudio, el desbridamiento fue más rápido, y el redesbridamiento se realizó en el 33% de los sujetos. Además, el tiempo de limpieza no fue superior a 10 días y solo estaba relacionado con el agente que se estaba utilizando. Las larvas se pueden pedir una vez a la semana.
Según los autores, la MDT es una opción rápida que se puede aplicar eficazmente a las lesiones crónicas por presión que no responden a los tratamientos convencionales y otros métodos terapéuticos20.
En nuestro estudio, basado en el protocolo adoptado, la evaluación se realizó cada 24 horas con el fin de evaluar la viabilidad de las larvas, el proceso de limpieza de heridas, así como el reemplazo de la tela no tejida exudada. Volver a asegurar la herida fue para garantizar la seguridad y reducir el riesgo de daño en la piel por descarga y migración de larvas, lo cual es raro. La migración de larvas de la herida se produce principalmente debido a factores como: alcanzar la madurez (generalmente después de 3-4 días) y la ausencia de tejido necrótico en la herida, apertura del reservorio purulento o con líquido exudante presente durante este método de tratamiento12,14. A pesar de que existen diferentes métodos de protección de la piel y protección de heridas contra la migración de larvas utilizados en todo el mundo, no existe un único método óptimo confirmado. En nuestro estudio, se implementó la protección básica asociada con el uso de telas no tejidas y ungüento de zinc, cuyo efectividad se ha confirmado en una muestra de varios cientos de personas en los últimos años. Durante la observación y el tratamiento de las heridas, no se observaron efectos adversos en los pacientes examinados relacionados con las larvas que abandonan la herida y dañan la piel, aunque un cierto grupo de encuestados (25%) tenía tales preocupaciones.
Sherman investigó la efectividad de los tratamientos convencionales (cambio frecuente de apósito para heridas, aplicación local de antisépticos o antibióticos, apósito hidrogel o hidrocoloide, desbridamiento quirúrgico de heridas) en comparación con la terapia con gusanos en pacientes con pie diabético. El autor informó que después de 5 semanas, las heridas sometidas a tratamientos convencionales todavía estaban cubiertas con tejido necrótico en la superficie que constituía el 33% del área, mientras que todas las heridas tratadas con gusanos se limpiaron completamente después de 4 semanas (p = 0,001)21.
Un estudio realizado por Steenvoorde et al. en un grupo de 101 pacientes demostró una efectividad más pobre de MDT en individuos con isquemia avanzada22. Estas observaciones pueden estar relacionadas con la hiperalgesia, que ocurre comúnmente en pacientes con aterosclerosis en las extremidades inferiores, y con el aumento de la sensación de dolor inducido por un cuerpo extraño presente dentro de la herida. En el estudio actual, el tratamiento con pregabalina o gabapentina se introdujo a más tardar 1 semana antes de aplicar larvas en pacientes con síntomas de hiperalgesia. Al examinar más de cerca los hallazgos actuales, también hicimos algunas observaciones interesantes con respecto a los llamados “síntomas preocupantes” durante la terapia.
Parece que una mayor cantidad de exudado (o el olor específico conocido como “olor fétido”) producido por la herida durante la terapia corresponde a una limpieza más efectiva de la herida. En particular, las propiedades autolíticas de las larvas están relacionadas con la producción de proteínas y la digestión extracorpórea, lo que explica por qué la herida descarga grandes cantidades de líquidos. La observación anterior requiere más investigación en un grupo más grande de pacientes. Los hallazgos actuales muestran un bajo grado de dolor experimentado por los pacientes; sin embargo, los investigadores apuntan a aspectos mentales y percepciones sensoriales relacionadas con la herida, que pueden aumentar la experiencia de dolor, específicamente en pacientes con isquemia y síntomas de hiperalgesia. Además, los investigadores también señalan aspectos visuales y mentales, que pueden observarse entre las mujeres23. Dos estudios han sugerido que el nivel de aprobación podría ser mayor si los profesionales de la salud no rechazaran el método y no desalentaran a los pacientes a usarlo24,25.
La aceptación para la aplicación de gusanos en medicina y en ciencias de la salud está aumentando gradualmente, lo que es particularmente visible durante la pandemia actual. Las razones de la aceptación de este método por parte de los pacientes están asociadas con la larga duración de los tratamientos basados en otros métodos, la naturaleza crónica de la herida, así como las malas experiencias relacionadas con otros métodos de limpieza, lo que en última instancia afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes.
Resumiendo los procedimientos descritos de aplicación y tratamiento con MDT, enfatizamos que el uso de gusanos médicos en el desbridamiento de heridas en entornos de atención domiciliaria es seguro, económico y efectivo. Sin embargo, debe ser realizado por personal médico capacitado y experimentado (enfermera o médico). Después de evaluar la condición del paciente y la tolerancia del paciente al MDT, la herida debe prepararse mecánicamente utilizando la técnica seleccionada (uso recomendado de instrumentos quirúrgicos básicos)5,6,8,12,14. La aplicación de gusanos a la necrosis negra seca es ineficaz y no se recomienda11,12,14. Durante la terapia en curso, la protección de la piel y la vigilancia del paciente es un componente clave. Recomendamos métodos simples de protección de la piel, sin embargo, otros como la pasta de estoma y los hidrocoloides se pueden usar alternativamente9,11,15. No recomendamos el uso estándar de gusanos en una biobolsa para heridas de úlceras por presión profundas y penetrantes debido a su baja eficacia12. Las limitaciones del método son muy estrechas y se relacionan principalmente con reacciones alérgicas documentadas a la quitina, destrucción de tejido neoplásico en el área de la cabeza y el cuello (desbridamiento en el entorno hospitalario bajo supervisión debido al riesgo de hemorragia), aumento de la sensación de dolor con un tratamiento ineficaz, bajo nivel de tolerancia en la evaluación del cuestionario12,14,20,21 . El uso de MDT con la posterior implementación de NPWT reduce el tiempo de cicatrización de heridas y mejora la calidad de vida de los pacientes. Dado que el método de desbridamiento de heridas relevante no se utiliza comúnmente, y no existen criterios bien definidos para su aplicación y duración, el presente estudio presenta resultados de un grupo de pequeño tamaño, lo que puede reflejarse en la falta de significación estadística de los hallazgos informados en la sección Resultados. Habiendo considerado lo anterior, la investigación adicional centrada en el método descrito en este documento permitirá análisis más detallados de las variables presentadas.
En resumen, el desbridamiento de heridas con larvas de Lucilia sericata es un método rápido y efectivo que permite la preparación del lecho de la herida. El uso de MDT en entornos domésticos y ambulatorios es seguro y aceptable para los pacientes y sus cuidadores.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
El estudio se llevó a cabo como un proyecto del Centro Natural y Médico para la Investigación Innovadora de la Universidad de Rzeszow y cofinanciado por el Programa Operativo Regional para la Provincia de Podkarpackie para los años 2007-2013, número de contrato UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materials
| Allevyn Non Adhesive | Smith&Nephew | 66927637 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | painkiller- combination of tramadol and paracetamol | |
| Durafiber | Smith&Nephew | 6680030 | Hydrofiber – to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid – to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products |
| Medical larvae Lucilia Sericata | Biollab | Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Non -woven fabric plaster – to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Scalpels | Integros | B1583 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Scissors | Hartmann | 9910813 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Antiseptic Gel – to apply wound dressing |
| Tweezers | Hartmann | 9910604 | to remove bloodlessly demarcated dead tissue |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Non- woven fabric dressing – to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Zinc ointment 25% | Avena | 2405 | to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum – to moisten the dressing | |
| *Can be used, but not in this case |
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