Diretrizes de administração do SECONDs: Uma ferramenta rápida para avaliar a consciência em pacientes com lesões cerebrais
Summary
Essas diretrizes podem ser utilizadas para a administração da Avaliação Simplificada de Transtornos de CONsciousness (SECONDs), uma ferramenta comportamental curta desenvolvida para diagnosticar pacientes com lesões cerebrais em ambientes com tempo limitado. Esta escala examina o comando, comunicação, busca visual, fixação, localização da dor, movimentos orientados e excitação.
Abstract
Estabelecer um diagnóstico preciso é crucial para pacientes com distúrbios de consciência (DoC) após uma lesão cerebral grave. O Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) é a escala comportamental recomendada para avaliar o nível de consciência entre esses pacientes, mas sua longa duração de administração é um grande obstáculo nas configurações clínicas. A Avaliação Simplificada dos Transtornos de CONscimento (SECONDs) é uma escala mais curta e desenvolvida para enfrentar essa questão. Consiste em seis itens obrigatórios (observação, comando, busca visual, fixação visual, comportamentos orientados e excitação) e dois itens condicionais (comunicação e localização à dor). A pontuação varia entre 0 e 8 e corresponde a um diagnóstico específico (i.e., coma, síndrome de vigília sem resposta, estado minimamente consciente menos/mais, ou surgimento do estado minimamente consciente). Um primeiro estudo de validação em pacientes com DoC prolongado mostrou alta validade simultânea e confiabilidade intra e inter-rater. Os SECONDs exigem menos treinamento do que o CRS-R e sua administração dura cerca de 7 minutos (intervalo interquartil: 5-9 minutos). Uma pontuação adicional do índice permite o acompanhamento mais preciso da flutuação comportamental ou evolução do paciente ao longo do tempo. Os SECONDs são, portanto, uma ferramenta rápida e válida para avaliar o nível de consciência em pacientes com lesão cerebral grave. Pode ser facilmente utilizado pela equipe de saúde e implementado em ambientes clínicos com tempo limitado, como unidades de terapia intensiva, para ajudar a diminuir as taxas de diagnóstico errado e otimizar as decisões de tratamento. Essas diretrizes de administração fornecem instruções detalhadas para a administração dos SECONDs de forma padronizada e reprodutível, que é um requisito essencial para alcançar um diagnóstico confiável.
Introduction
Os distúrbios de consciência (DoC) são caracterizados por uma consciência prolongada prejudicada após uma grave lesão cerebral1. Quando os pacientes se recuperam após um período de coma, mas não apresentam sinais reprodutíveis de consciência de si mesmo ou de seu entorno, são diagnosticados com síndrome de vigília sem resposta (UWS; anteriormente conhecida como estado vegetativo)2,3. À medida que os pacientes recuperam sinais comportamentais inequívocos de evidências de conscientização em relação ao seu eu ou ao seu ambiente, eles são considerados como ter transitado para o estado minimamente consciente (MCS)4. Devido à sua heterogeneidade clínica, o MCS foi ainda subcategorizado em MCS menos (MCS-) e MCS plus (MCS+)5. Os pacientes mcs- apenas demonstram sinais de consciência de baixo nível, como fixação e perseguição visual, reações motoras automáticas e localização para estimulação nociva, enquanto pacientes mcs+ demonstram comportamentos relacionados à linguagem de maior ordem, como seguir comandos simples, verbalização intelligivelmente e/ou comunicaçãointencionalmente 5. Esses pacientes emergem do MCS (EMCS) assim que recuperam a capacidade de se comunicar funcionalmente (ou seja, usar de forma confiável um código “sim/não”) e/ou usar objetos como um pente ou um copo4. É preciso fazer um diagnóstico diferencial entre essas entidades clínicas e a síndrome de encarceramento (LIS), estado de paralisia grave com funções cognitivas preservadas que podem ser confundidas com um estado de consciência prejudicada6. Estudos anteriores mostraram ainda a importância de diagnosticar corretamente o DoC para melhorar o manejo diário do paciente (por exemplo, os protocolos de tratamento da dor ou neuroestimulação7,8), determinar o prognóstico de longo prazo9e apoiar decisões de fim de vida10.
No entanto, estabelecer um diagnóstico preciso é desafiador11,12,13,14 e há uma taxa substancial de diagnóstico errado quando depende apenas do consenso médico em vez de ferramentas validadas15. Várias escalas de diagnóstico comportamental foram elaboradas nas últimas décadas. O COMA Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 é atualmente considerado a escala mais eficiente, pois inclui todos os critérios de MCS e tem uma excelente validade de conteúdo17. Tem, no entanto, várias desvantagens, incluindo uma pontuação total que não corresponde a um único diagnóstico comportamental, um protocolo com repetidas estimulações dolorosas (possivelmente reduzindo a motivação do paciente), uma curva de aprendizagem que requer treinamento extensivo de examinadores e um procedimento administrativo demorado18,19,20. Esses diversos aspectos constituem uma questão ainda maior, dada a necessidade de avaliações repetidas (ou seja, pelo menos cinco) em um curto período de tempo (por exemplo, 10 dias), como recentemente destacado para evitar diagnósticos errados dentro dessa população21. O tempo que deve ser alocado pelos médicos para realizar o CRS-R raramente está disponível na realidade clínica e avaliações longas podem aumentar a fatigabilidade do paciente e a falta de conformidade22.
Essas diretrizes descrevem a administração de uma escala recentemente validada, a Avaliação Simplificada de Transtornos de CONsciousness (SECONDs), para avaliar o nível de consciência em pacientes com lesão cerebral grave22. Esta escala inclui oito itens: observação, comando-seguindo, comunicação (item intencional ou funcional – condicional), busca visual, fixação visual, localização à dor (item condicional), comportamentos orientados e excitação. Em comparação com o CRS-R, menos treinamento é necessário para os examinadores e a pontuação resultante está diretamente relacionada a um nível de consciência, que vai desde EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), até coma (0). Os itens foram selecionados por serem os mais observados no CRS-R entre os pacientes do MCS23 ou devido à sua importância para o diagnóstico da EMCS (ou seja, comunicação funcional)16. Essas diretrizes de administração visam fornecer instruções padronizadas visuais e conselhos práticos direcionados para administrar e pontuar adequadamente cada item da escala.
Protocol
Representative Results
Discussion
Os SECONDs foram elaborados como uma nova ferramenta comportamental inspirada no CRS-R16 e um estudo de Wannez et al.23 para diagnosticar distúrbios da consciência e atender às restrições dos ambientes clínicos. O guia de administração ilustrado resultante fornece orientação visual direcionada e procedimentos padronizados práticos para administrar adequadamente essa nova escala comportamental.
Vantagens dos SECONDs
Os SECONDs são rápidos de administrar e podem, assim, permitir avaliações repetidas mesmo em ambientes clínicos com restrições importantes. Sua curta duração diminui ainda mais a fadiga do paciente e otimiza a colaboração do paciente, reduzindo potencialmente a taxa de diagnóstico errado nesta população desafiadora21. A inclusão de itens condicionais (ou seja, comunicação e localização à dor) garante ainda mais o ganho de tempo e a conformidade do paciente. Ao contrário do CRS-R, os SECONDs fornecem adicionalmente uma pontuação total refletindo diretamente um diagnóstico (0 = coma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), o que facilita sua interpretação. Um índice adicional pode ser calculado para acompanhar com mais precisão a evolução comportamental do paciente ao longo do tempo. Finalmente, esta nova escala oferece uma avaliação fácil de usar que requer menos material e um treinamento mais curto (desde que as diretrizes de administração sejam devidamente seguidas) em comparação com o CRS-R, para o qual o nível de experiência do examinador pode influenciar as pontuações finais24.
Armadilhas críticas da administração dos SECONDs
Mesmo que a administração dos SECONDs seja concluída rapidamente, tempo suficiente deve ser permitido para que o paciente produza as respostas necessárias. Para obter taxas comparativamente elevadas de precisão diagnóstica utilizando os SECONDs, é importante que os examinadores sigam devidamente as instruções das diretrizes de administração, especialmente examinadores sem ampla experiência com o CRS-R. De fato, a administração de vários itens de SECONDs pode envolver diversas armadilhas, algumas das quais foram identificadas no estudo de validação22.
Seguindo o comando
Uma avaliação de comando é um primeiro passo para a identificação das habilidades de comunicação e a recuperação das interações sociais. O examinador deve, portanto, se esforçar para avaliar minuciosamente a capacidade do paciente de responder aos comandos. Uma atenção especial deve ser dada à escolha dos comandos. Os comandos devem ser viáveis para o paciente e responder por quaisquer limitações (neurológicas, motoras, linguísticas, etc.). Isso é particularmente importante em casos de LIS suspeitos, em que pelo menos um dos comandos deve estar relacionado aos movimentos oculares (por exemplo, ‘Olhar para cima’). De fato, o diagnóstico diferencial entre EMCS e LIS utilizando os SECONDs só é possível se pelo menos um comando oculomotor for testado. O diagnóstico pode ser confirmado ainda com a avaliação de comunicação utilizando um código de comunicação adaptado baseado em movimentos oculares, que deve revelar funções cognitivas intactas e, portanto, preservar a comunicação funcional. O examinador deve sempre manter esse diagnóstico em mente ao avaliar pacientes sem resposta motora, em particular aqueles com uma lesão no tronco cerebral. Como dito anteriormente25, um bom conhecimento do perfil do paciente é, portanto, crucial. Os comandos também devem evitar movimentos que são realizados espontaneamente em ritmo regular, como ilustrado no caso 1. É importante ressaltar que tais movimentos devem ser identificados na avaliação da observação. Finalmente, os comandos não devem exigir muita força, pois o paciente deve ser capaz de repetir o movimento.
Comunicação
A implementação de um código “sim/não” pode ser particularmente difícil com alguns pacientes. Portanto, pode ser necessário verificar duas vezes se o paciente tem uma boa compreensão e capacidade de usar o código, pedindo repetidamente ao paciente para mostrar um “sim” e um “não”. O SECONDs inclui cinco questões autobiográficas para avaliação da comunicação, uma vez que os melhores resultados foram encontrados anteriormente utilizando tais questões26. Se o paciente não responder, propõe-se o uso de questões situacionais para considerar potenciais déficits graves de memória, conforme ilustrado no caso 2.
Perseguição visual
Essa avaliação deve ser administrada com muita cautela nos SECONDs. A busca visual é um dos sinais de consciência mais frequentes entre os pacientes do MCS23 e é uma fonte comum de discordância entre o SECONDS e o CRS-R. Nos SECONDs, a administração da busca visual inclui um critério de tempo (ou seja, duração da busca visual), em vez de amplitude de ângulo, para pacientes com deficiência oculomotor, que devem ser levados em conta durante a avaliação. Observe que este critério de tempo também evita dificuldades práticas em relação à estimativa de largura angular sem ferramentas dedicadas27. Além disso, a ausência de perseguição visual em uma única avaliação não significa necessariamente que o paciente não possa realizar esse item. De fato, essa avaliação requer uma abertura de olhos eficaz, além de uma boa capacidade de atenção. A excitação deve ser promovida antes de iniciar a avaliação, e a abertura manual dos olhos deve ser usada quando a abertura espontânea dos olhos não for sustentada ou for insuficiente para testar adequadamente a busca visual, como demonstrado no caso 3.
Aplicabilidade dos SECONDs
Esta ferramenta foi projetada para avaliar a consciência entre uma ampla população de indivíduos com várias condições clínicas e sua ampla aplicabilidade permite que um examinador monitore o efeito de uma intervenção, tratamento ou complicação no nível de consciência do paciente. Atenção especial deve ser dada a qualquer mudança no regime de tratamento de um paciente entre dois SECONDs consecutivos, uma vez que a medicação psicoativa poderia ter influência no escore observado. Para maximizar a reprodutibilidade dos resultados, recomenda-se avaliar pacientes com parâmetros vitais estáveis, que estão fora de medicamentos sedativos e que estejam em uma dosagem estável de tratamentos necessários com atividade psicoativa potencial (por exemplo, drogas antiepilépticas). A administração dos SECONDs logo após um exame ou terapia de esforço (por exemplo, ressonância magnética, fisioterapia) também deve ser evitada. A interpretação dos resultados deve levar esses fatores confusos em consideração quando não podem ser iludidos. Avaliações repetidas são particularmente encorajadas quando as condições de administração ideais não são atendidas e técnicas de diagnóstico complementares devem ser usadas em combinação com os SECONDs. Em particular, as decisões de fim de vida devem ser sempre baseadas nas ferramentas mais completas e precisas disponíveis, incluindo repetidas escalas comportamentais padronizadas e medidas paraclínicas validadas da função cerebral. Nesse sentido, o CRS-R deve ser preferido para os SECONDs em todos os casos em que uma avaliação clínica mais granular e abrangente da consciência é necessária. Em ambientes de pesquisa, os SECONDs devem ser considerados em protocolos nos quais a administração do CRS-R completo não é possível por razões práticas ou logísticas (por exemplo, um estudo que investiga flutuações de vigilância que exige avaliações repetidas no mesmo dia). Além disso, os SECONDs não foram projetados para monitorar com precisão a presença de comportamentos reflexivos. Em pacientes com diagnóstico de UWS ou coma, reflexos do tronco cerebral e outros sinais neurológicos primitivos também devem ser testados, pois fornecem informações fioficológicas e prognósticos valiosas. Informações básicas podem ser obtidas com a escala de coma de Glasgow (GCS)28 e elementos adicionais podem ser avaliados utilizando escalas clínicas mais detalhadas, como o CRS-R16,a Escala de Coma/Near Coma29,o Contorno Completo da Inresponsividade (QUATRO)30, ou a Escala glasgow-liège31.
Aplicações futuras
Como o estudo de validação original foi realizado em pacientes de língua francesa, vários estudos submetidos proporão uma tradução dessa nova escala para o inglês e outros idiomas. O trabalho futuro também deve focar em uma validação externa em uma amostra maior e incluir repetidas avaliações de SECOND versus CRS-R, como foi recomendado anteriormente21,32. Os SECONDs e seu escore de índice devem ser validados adicionalmente em configurações agudas (ou seja, unidades de terapia intensiva) e comparados a outras escalas como o GCS28 e o QUATRO30. Nesse sentido, um estudo longitudinal prospectivo também deve avaliar seu valor preditivo em relação ao grau de recuperação funcional, utilizando escalas de reabilitação adequadas, como demonstrado anteriormente para o CRS-R33. Dado que os SECONDs são uma ferramenta fácil de usar que requer treinamento mínimo, os membros da família poderiam facilmente ser implicados no diagnóstico de seus parentes com OC. Como a escala foi validada em uma população adulta, são necessários estudos adicionais para determinar sua aplicabilidade entre as crianças. As técnicas de neurofisiologia e neuroimagem desempenham um papel importante na avaliação moderna do DoC. Como os SECONDs podem ser facilmente administrados antes ou depois de testes paraclílicos (por exemplo, EEG, RM ou PET), investigar as relações entre essa nova escala e biomarcadores específicos também pode fornecer perspectivas diagnósticas e prognósticos interessantes. Essas futuras etapas essenciais de validação envolverão vários membros da equipe de saúde de várias equipes em todo o mundo com experiência contrastante na avaliação multimodal de pacientes com lesões cerebrais graves.
Conclusão
O SECONDs é uma ferramenta rápida e promissora para avaliar o nível de consciência em pacientes gravemente lesados no cérebro. Essa nova escala pode ser facilmente implementada em ambientes clínicos e de pesquisa para reduzir diagnósticos errados e, consequentemente, otimizar o fim da vida e as decisões terapêuticas nesta população desafiadora. O uso deste guia de administração facilitará sua implementação entre profissionais destreinados e melhorará sua reprodutibilidade entre os examinadores.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Agradecemos às equipes do Departamento de Terapia Intensiva e do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário de Liège, CHN W. Lennox Center (David Dikenstein e colegas), ISoSL Valdor Hospital (Dr. Haroun Jedidi e colegas), e ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber e colegas), bem como os pacientes e suas famílias.
O estudo foi apoiado pelo Hospital Universitário e Universitário de Liège, a Ação de Pesquisa Concertada da Comunidade de Língua Francesa (ARC 12-17/01), o Fundo Nacional Belga de Pesquisa Científica (F.R.S-FNRS), os fundos Generet e a Fundação Rei Baudouin, as Ações Marie Sklodowska-Curie (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), o Programa-Quadro horizon 2020 da União Europeia para pesquisa e inovação sob o Acordo de Subvenção Específica nº 945539 (Human Brain Project SGA3), a Fundação James McDonnell, a Mind Science Foundation, A rede de pesquisa IAP P7/06 do Governo belga (Política Científica Belga), a Comissão Europeia, a Fundação de Utilidade Pública (Université Européenne du Travail), a “Fondazione Europea di Ricerca Biomedica”, a Fundação BIAL, a Fundação AstraZeneca e o Plano Nacional belga de Câncer (139). C.A. e L.S. são pesquisadores, N.L. é um pós-doutorando, O.G. é associado de pesquisa, e S.L. é diretor de pesquisa na F.R.S-FNRS.
Materials
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
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