المبادئ التوجيهية لإدارة SECONDs: أداة سريعة لتقييم الوعي في المرضى المصابين في الدماغ
Summary
يمكن استخدام هذه الإرشادات لإدارة التقييم المبسط لاضطرابات الإصابة ب CONsciousness (SECONDs)، وهي أداة سلوكية قصيرة تم تطويرها لتشخيص المرضى المصابين في الدماغ في البيئات المقيدة زمنيا. هذا المقياس يدرس الأمر التالية ، والاتصالات ، والسعي البصرية ، التثبيت ، وتوطين الألم ، والحركات الموجهة والإثارة.
Abstract
يعد إجراء تشخيص دقيق أمرا حاسما للمرضى الذين يعانون من اضطرابات في الوعي (DoC) بعد إصابة خطيرة في الدماغ. مقياس التعافي من الغيبوبة المنقح (CRS-R) هو المقياس السلوكي الموصى به لتقييم مستوى الوعي بين هؤلاء المرضى ، ولكن مدتها الطويلة في الإدارة هي عقبة رئيسية في البيئات السريرية. التقييم المبسط لاضطرابات CONsciousness (SECONDs) هو مقياس أقصر تم تطويره لمعالجة هذه المشكلة. وهو يتألف من ستة بنود إلزامية (المراقبة ، الأمر التالية ، والسعي البصرية ، والتثبيت البصري ، والسلوكيات الموجهة ، والإثارة) واثنين من العناصر الشرطية (الاتصال والتوطين للألم). تتراوح النتيجة بين 0 و 8 وتتوافق مع تشخيص محدد (أي الغيبوبة ، متلازمة اليقظة غير المستجيبة ، الحالة الواعية الدنيا ناقص / زائد ، أو الظهور من الحالة الواعية الحد الأدنى). أظهرت دراسة التحقق الأولى على المرضى الذين يعانون من مدة طويلة DoC ارتفاع الصلاحية المتزامنة والموثوقية داخل وبين معدل. وSECONDs يتطلب تدريبا أقل من CRS-R وإدارتها تستمر حوالي 7 دقائق (مجموعة بين الكوارتيل: 5-9 دقائق). تسمح درجة المؤشر الإضافية بتتبع أكثر دقة للتقلبات السلوكية للمريض أو تطوره بمرور الوقت. ولذلك فإن SECONDs هو أداة سريعة وصالحة لتقييم مستوى الوعي في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ. ويمكن بسهولة استخدامها من قبل موظفي الرعاية الصحية وتنفيذها في البيئات السريرية المقيدة زمنيا، مثل وحدات العناية المركزة، للمساعدة في خفض معدلات التشخيص الخاطئ وتحسين قرارات العلاج. وتوفر هذه المبادئ التوجيهية للإدارة تعليمات مفصلة لإدارة الامتحانات الموحدة والالاستنساخية، وهو شرط أساسي لتحقيق تشخيص موثوق به.
Introduction
وتتميز اضطرابات الوعي (DoC) من قبل الوعي ضعف لفترات طويلة بعد إصابة خطيرة في الدماغ1. عندما يتعافى المرضى من فتح العين بعد فترة من الغيبوبة ولكن لا تظهر عليهم أي علامات على الوعي الذاتي أو محيطهم ، يتم تشخيصهم بمتلازمة اليقظة غير المستجيبة (UWS ؛ المعروفة سابقا باسم الحالة النباتية)2،3. كما يتعافى المرضى علامات سلوكية لا لبس فيها من الأدلة الوعي تجاه أنفسهم أو بيئتهم، ويعتبر أنهم قد انتقلت إلى حالة واعية الحد الأدنى (MCS)4. بسبب عدم التجانس السريري، وقد تم تصنيف MCS الفرعية كذلك في MCS ناقص (MCS-) وMCS زائد (MCS +)5. MCS- المرضى تظهر فقط علامات منخفضة المستوى من الوعي، مثل التثبيت البصري والسعي، والتفاعلات الحركية التلقائية، وتوطين التحفيز الضارة، في حين أن المرضى MCS + إظهار السلوكيات ذات الصلة باللغة أعلى ترتيبا، مثل اتباع أوامر بسيطة، واللفظ بشكل واضح، و / أو التواصل عمدا5. هؤلاء المرضى يخرجون من MCS (EMCS) بمجرد استعادة القدرة على التواصل وظيفيا (أي استخدام موثوق رمز “نعم / لا”) و / أو لاستخدام أشياء مثل مشط أو كوب4. يجب إجراء تشخيص تفاضلي بين هذه الكيانات السريرية ومتلازمة حبس (LIS) ، وهي حالة من الشلل الشديد مع الوظائف المعرفية المحفوظة التي يمكن الخلط بينها وبين حالة ضعف الوعي6. وقد أظهرت الدراسات السابقة كذلك أهمية تشخيص صحيح وزارة العمل لتحسين الإدارة اليومية للمريض (على سبيل المثال، علاج الألم أو بروتوكولات التحفيز العصبي7،8)،وتحديد التكهن على المدى الطويل9،ودعم قرارات نهاية الحياة10.
ومع ذلك ، فإن إنشاء تشخيص دقيق يمثلتحديا11و12و13و14 وهناك معدل كبير من التشخيص الخاطئ عند الاعتماد فقط على الإجماع الطبي بدلا من الأدوات المعتمدة15. وقد تم وضع العديد من المقاييس التشخيصية السلوكية في العقود الماضية. ويعتبر حاليا مقياس استرداد الغيبوبة المنقحة (CRS-R)16 مقياس الأكثر كفاءة، كما أنه يشمل جميع معايير MCS ولها صلاحية محتوى ممتاز17. ومع ذلك ، فقد العديد من العيوب ، بما في ذلك النتيجة الإجمالية التي لا تتوافق مع تشخيص سلوكي واحد ، وبروتوكول يضم التحفيز المؤلم المتكرر (ربما تقليل تحفيز المريض) ، ومنحنى التعلم الذي يتطلب تدريبا مكثفا للفاحصين ، وإجراء إداري يستغرق وقتا طويلا18و19و20. وتشكل هذه الجوانب المختلفة قضية أكبر نظرا للحاجة إلى إجراء تقييمات متكررة (أي خمسة على الأقل) في فترة زمنية قصيرة (على سبيل المثال، 10 أيام)، كما تم تسليط الضوء عليها مؤخرا لتجنب التشخيص الخاطئ داخل هذه الفئاتالسكانية 21. الوقت الذي ينبغي أن يخصصه الأطباء لأداء CRS-R نادرا ما تتوفر في الواقع السريري والتقييمات الطويلة يمكن أن تزيد من قابلية المريض للسمنة وعدمالامتثال 22.
تصف هذه المبادئ التوجيهية إدارة مقياس تم التحقق منه مؤخرا ، وهو التقييم المبسط لاضطرابات CONsciousness (SECONDs) ، لتقييم مستوى الوعي لدى المرضى الذين يعانون من إصابة خطيرة في الدماغ22. ويشمل هذا المقياس ثمانية بنود: المراقبة، ومتابعة الأوامر، والاتصال (المتعمد أو الوظيفي – البند الشرطي)، والسعي البصري، والتثبيت البصري، وتوطين الألم (البند المشروط)، والسلوكيات الموجهة، والإثارة. بالمقارنة مع CRS-R ، هناك حاجة إلى تدريب أقل للفاحصين والنتيجة الناتجة ترتبط مباشرة بمستوى الوعي ، بدءا من EMCS (8) ، MCS + (6-7) ، MCS – (2-5) ، UWS (1) ، إلى الغيبوبة (0). تم اختيار العناصر إما لأنها كانت الأكثر شيوعا لوحظ في CRS-R بين المرضى MCS23 أو نظرا لأهميتها لتشخيص EMCS (أي الاتصالات الوظيفية)16. وتهدف هذه المبادئ التوجيهية للإدارة إلى توفير تعليمات بصرية موحدة ونصائح محددة الأهداف لإدارة وتسجيل كل بند من بنود الجدول على النحو الصحيح.
Protocol
Representative Results
Discussion
تم وضع SECONDs كأداة سلوكية جديدة مستوحاة من CRS-R16 ودراسة أجراها وانيز وآخرون23 لتشخيص اضطرابات الوعي وتلبية قيود البيئات السريرية. ويوفر دليل الإدارة المصور الناتج عن ذلك إرشادات بصرية مستهدفة وإجراءات عملية موحدة لإدارة هذا النطاق السلوكي الجديد بشكل صحيح.
مزايا ال SECONDs
وSECONDs سريع لإدارة وبالتالي قد تسمح التقييمات المتكررة حتى في البيئات السريرية مع قيود هامة. مدة قصيرة يقلل من التعب المريض ويحسن تعاون المريض، مما قد يقلل من معدل التشخيص الخاطئ في هذه السكان تحديا21. كما أن إدراج بنود مشروطة (أي الاتصال والتوطين للألم) يضمن زيادة الوقت وامتثال المريض. على عكس CRS-R، يوفر SECONDs بالإضافة إلى ذلك مجموع نقاط تعكس مباشرة تشخيص واحد (0 = غيبوبة، 1 = UWS، 2-5 = MCS-، 6-7 = MCS +، 8 = EMCS)، مما يسهل تفسيرها. يمكن حساب مؤشر إضافي لتتبع التطور السلوكي للمريض بشكل أكثر دقة مع مرور الوقت. وأخيرا، يقدم هذا المقياس الجديد تقييما سهل الاستخدام يتطلب قدرا أقل من المواد وتدريبا أقصر (شريطة اتباع المبادئ التوجيهية للإدارة بشكل صحيح) مقارنة ب CRS-R، والتي قد يؤثر مستوى خبرة الفاحص عليها على الدرجات النهائية24.
المزالق الإدارية الحرجة ل SECONDs
حتى لو تم الانتهاء من إدارة SECONDs بسرعة ، يجب السماح بوقت كاف للمريض لإنتاج الاستجابات المطلوبة. وللحصول على معدلات عالية نسبيا من الدقة التشخيصية باستخدام ال SECONDs، من المهم أن يتبع الفاحصون بإخلاص تعليمات المبادئ التوجيهية للإدارة، ولا سيما الفاحصين الذين ليس لديهم خبرة واسعة في مجال CRS-R. والواقع أن إدارة عدة بنود من بنود المجلس قد تنطوي على مزالق متنوعة، حدد بعضها في دراسة التحقق من الصحة22.
الأمر التالي
تقييم القيادة التالية هي الخطوة الأولى نحو تحديد قدرات الاتصال واستعادة التفاعلات الاجتماعية. لذلك يجب على الفاحص أن يسعى إلى تقييم شامل لقدرة المريض على الاستجابة للأوامر. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لاختيار الأوامر. يجب أن تكون الأوامر ممكنة للمريض وأن تكون مسؤولة عن أي قيود (عصبية أو حركية أو لغوية، إلخ). وهذا مهم بشكل خاص في حالات ال LIS المشتبه فيها ، والتي يجب أن تكون واحدة على الأقل من الأوامر ذات صلة بحركات العين (على سبيل المثال ، “البحث عن”). في الواقع ، فإن التشخيص التفريقي بين EMCS و LIS باستخدام SECONDs ممكن فقط إذا تم اختبار أمر واحد على الأقل oculomotor. يمكن تأكيد التشخيص كذلك من خلال تقييم الاتصالات باستخدام رمز اتصال مكيف يستند إلى حركات العين ، والتي يجب أن تكشف عن الوظائف المعرفية السليمة وبالتالي الحفاظ على التواصل الوظيفي. يجب على الفاحص دائما أن يبقي هذا التشخيص في الاعتبار عند تقييم المرضى دون استجابة حركية ، ولا سيما أولئك الذين يعانون من آفة في جذع الدماغ. كما ذكر سابقا25، معرفة جيدة من الملف الشخصي للمريض ولذلك أمر بالغ الأهمية. يجب أن تتجنب الأوامر أيضا الحركات التي يتم تنفيذها تلقائيا على إيقاع منتظم ، كما هو موضح في الحالة 1. ومن المهم أن هذه التحركات يجب أن تحدد في تقييم المراقبة. وأخيرا، يجب أن الأوامر لا تتطلب الكثير من القوة، كما يجب أن يكون المريض قادرا على تكرار الحركة.
انتقال
قد يكون تنفيذ رمز “نعم / لا” صعبا بشكل خاص مع بعض المرضى. لذلك قد يكون من الضروري التحقق من أن المريض لديه فهم جيد وقدرة على استخدام الرمز من خلال الطلب المتكرر من المريض إظهار “نعم” و “لا”. تتضمن SECONDs خمسة أسئلة السيرة الذاتية لتقييم الاتصالات ، حيث تم العثور على أفضل النتائج سابقا باستخدام مثل هذه الأسئلة26. إذا لم يستجب المريض ، يقترح استخدام الأسئلة الظرفية للنظر في العجز الحاد المحتمل في الذاكرة ، كما هو موضح في الحالة 2.
السعي البصري
وينبغي أن يدار هذا التقييم بحذر شديد في المجلس الأعلى للكون. السعي البصري هو واحد من علامات الوعي الأكثر شيوعا بين المرضى MCS23 وهو مصدر مشترك للخلاف بين ثانية وCRS-R. في SECONDs ، تتضمن إدارة السعي البصري معيارا للوقت (أي مدة المطاردة البصرية) ، بدلا من اتساع الزاوية ، للمرضى الذين يعانون من ضعف oculomotor ، والذي يجب أخذه في الاعتبار أثناء التقييم. لاحظ أن معيار الوقت هذا يتجنب أيضا الصعوبات العملية فيما يتعلق بتقدير العرض الزاوي دون أدوات مخصصة27. وعلاوة على ذلك، فإن غياب السعي البصري في تقييم واحد لا يعني بالضرورة أن المريض غير قادر على أداء هذا البند. والواقع أن هذا التقييم يتطلب فتحا فعالا للعين بالإضافة إلى قدرة جيدة على الاهتمام. وينبغي تعزيز الإثارة قبل البدء في التقييم، وينبغي استخدام فتح العين اليدوي عندما لا يستمر فتح العين التلقائي أو لا يكون كافيا لاختبار السعي البصري بشكل صحيح، كما هو موضح في الحالة 3.
انطباق SECONDs
تم تصميم هذه الأداة لتقييم الوعي بين مجموعة واسعة من الأشخاص الذين يعانون من حالات سريرية مختلفة وقابلية تطبيقها على نطاق واسع تسمح للفاحص بمراقبة تأثير التدخل أو العلاج أو المضاعفات على مستوى وعي المريض. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لأي تغيير في نظام علاج المريض بين اثنين من SECONDs متتالية، والأدوية ذات التأثير النفسي يمكن أن يكون لها تأثير على النتيجة الملاحظة. لتحقيق أقصى قدر من استنساخ النتائج ، وتقييم المرضى الذين يعانون من معلمات حيوية مستقرة ، والذين هم خارج الأدوية المهدئة ، والذين هم على جرعة مستقرة من العلاجات اللازمة مع النشاط النفسي المحتمل (على سبيل المثال ، الأدوية المضادة للصرع) ويوصى. يجب أيضا تجنب إعطاء SECONDs مباشرة بعد الفحص أو العلاج المجهد (على سبيل المثال ، التصوير بالرنين المغناطيسي والعلاج الطبيعي). وينبغي أن يأخذ تفسير النتائج هذه العوامل المحيرة في الاعتبار عندما لا يمكن استعصاء عليها. وتشجع التقييمات المتكررة بشكل خاص عندما لا تتحقق الظروف المثلى للإدارة وينبغي استخدام تقنيات التشخيص التكميلية بالاقتران مع ال SECONDs. وعلى وجه الخصوص، ينبغي أن تستند قرارات نهاية العمر دائما إلى أكثر الأدوات المتاحة شمولا ودقة، بما في ذلك المقاييس السلوكية الموحدة المتكررة والمقاييس شبه السريرية المعتمدة لوظيفة الدماغ. وبهذا المعنى، ينبغي تفضيل CRS-R على SECONDs في جميع الحالات التي تكون فيها هناك حاجة إلى تقييم سريري أكثر دقة وشمولا للوعي. وفي سياق البحوث، ينبغي النظر في البروتوكولات التي لا يمكن فيها إدارة نظام الإبلاغ الموحد الكامل لأسباب عملية أو لوجستية (مثل دراسة تحقق في تقلبات اليقظة وتتطلب تقييمات متكررة في نفس اليوم). بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تصميم SECONDs لمراقبة وجود السلوكيات الانعكاسية بدقة. في المرضى الذين يعانون من تشخيص UWS أو غيبوبة ، يجب أيضا اختبار ردود فعل جذع الدماغ وغيرها من العلامات العصبية البدائية ، لأنها توفر معلومات فيزيولوجية وبروغنوتية قيمة. يمكن الحصول على المعلومات الأساسية مع مقياس غلاسكو كوما (GCS) المستخدم على نطاق واسع28 ويمكن تقييم عناصر إضافية باستخدام مقاييس سريرية أكثر تفصيلا ، مثل CRS-R16، الغيبوبة / مقياس الغيبوبة القريب29، المخطط الكامل لمنظمة UnResponsiveness (FOUR)30، أو مقياس غلاسكو لييج31.
التطبيقات المستقبلية
وبما أن دراسة التحقق الأصلية أجريت على المرضى الناطقين بالفرنسية، فإن العديد من المرضى الذين يخضعون للدراسات سيقترحون ترجمة هذا المقياس الجديد إلى اللغة الإنجليزية وغيرها من اللغات. وينبغي أن يركز العمل المستقبلي أيضا على التحقق الخارجي في عينة أكبر وأن يتضمن عمليات التقييم المتكررة ل SECONDs مقابل CRS-R كما كان يوصى سابقا21و32. وينبغي بالإضافة إلى ذلك التحقق من صحة الشهادات الخاصة بوحدات الرعاية المركزة ونقاط مؤشرها في البيئات الحادة (أي وحدات العناية المركزة) ومقارنتها بمقاييس أخرى مثل GCS28 و430. وفي هذا الرأي، ينبغي لدراسة طولية محتملة أيضا تقييم قيمتها التنبؤية فيما يتعلق بدرجة الانتعاش الوظيفي، وذلك باستخدام جداول إعادة التأهيل المناسبة، كما ثبت سابقا لCRS-R33. وبالنظر إلى أن لجنة مكافحة الأمراض غير المباشرة هي أداة سهلة الاستخدام تتطلب الحد الأدنى من التدريب، يمكن بسهولة تورط أفراد الأسرة في تشخيص أقاربهم لدى وزارة الدفاع. وبما أنه تم التحقق من صحة الجدول على السكان البالغين، هناك حاجة إلى دراسات إضافية لتحديد مدى تطبيقه بين الأطفال. تلعب تقنيات الفيزيولوجيا العصبية والتصوير العصبي دورا رئيسيا في التقييم الحديث ل DoC. وبما أنه يمكن إدارة SECONDs بسهولة قبل أو بعد الاختبارات شبه السريرية (مثل تخطيط كهربية الدماغ أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو PET) ، فإن التحقيق في العلاقات بين هذا النطاق الجديد والمؤشرات الحيوية المحددة قد يوفر أيضا وجهات نظر تشخيصية وتكهناتية مثيرة للاهتمام. ستشمل خطوات التحقق الأساسية المستقبلية العديد من موظفي الرعاية الصحية من عدة فرق في جميع أنحاء العالم مع خبرة متناقضة في التقييم متعدد الوسائط للمرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ.
استنتاج
وSECONDs هو أداة سريعة وواعدة لتقييم مستوى الوعي في المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الدماغ. ويمكن تنفيذ هذا المقياس الجديد بسهولة في البيئات السريرية والبحثية للحد من التشخيص الخاطئ، وبالتالي تحسين القرارات في نهاية العمر والقرارات العلاجية في هذه الفئة السكانية الصعبة. وسيسهل استخدام هذا الدليل الإداري تنفيذه بين المهنيين غير المدربين ويحسن إمكانية استنساخه بين الفاحصين.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
نشكر فرق قسم العناية المركزة وقسم الأعصاب في المستشفى الجامعيفي ليجي، ومركز CHN W. Lennox (ديفيد ديكنشتاين وزملاؤه)، ومستشفى ISoSL Valdor (الدكتور هارون جدي وزملاؤه)، ومركز ACSOL Bouge (كاثي كوستابيبر وزملاؤه)، وكذلك المرضى وأسرهم.
وقد دعم الدراسة كل من مستشفى لييج الجامعي والجامعي، ومنظمة العمل البحثي المنسق للمجتمع الناطق بالفرنسية (ARC 12-17/01)، والصناديق الوطنية البلجيكية للبحوث العلمية، وصناديق جينيريت، ومؤسسة الملك بودوان، إجراءات ماري سكلودوسكا كوري (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686)، برنامج أفق الاتحاد الأوروبي الإطاري للبحث والابتكار لعام 2020 بموجب اتفاقية المنحة المحددة رقم 945539 (مشروع الدماغ البشري SGA3)، ومؤسسة جيمس ماكدونيل، مؤسسة علوم العقل، شبكة البحوث IAP P7/06 من الحكومة البلجيكية (السياسة العلمية البلجيكية)، والمفوضية الأوروبية، مؤسسة المرافق العامة “جامعة يوروبين دو ترافالي”، و”فوندازيون أوروبا دي رايسركا للطب الحيوي”، ومؤسسة BIAL، ومؤسسة استرازينيكا، والخطة الوطنية البلجيكية للسرطان (139). C.A. و L.S. هم زملاء أبحاث، N.L. هو زميل ما بعد الدكتوراه، O.G. هو باحث مشارك، وS.L. هو مدير البحوث في F.R.S-FNRS.
Materials
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- . The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al. The minimally conscious state. Neurology. 58 (3), 349-353 (2002).
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A. Coma and disorders of consciousness. Handbook of Clinical Neurology. 118, 205-213 (2013).
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness?. The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
