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Abstract
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医学

CO2-Lasertonsillotomy Anestesia Local em Adultos

Published: November 06, 2019
doi:
10.3791/59702
, , , ,
1Department of Otolaryngology,HagaZiekenhuis, 2Department of Otolaryngology,Leiden University Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Cooper Medical School of Rowan University,Cooper University Hospital

Summary

CO2-lasertonsillotomy anestesia local é um método de tratamento alternativo interessante para amigdalectomia anestesia geral para queixas relacionadas à amígdala em adultos. Este relatório apresenta um protocolo passo a passo detalhando a execução de CO2-lasertonsillotomy anestesia local.

Abstract

As queixas relacionadas à amígdala são muito comuns entre a população adulta. Amigdalectomia anestesia geral é atualmente o tratamento cirúrgico mais realizado em adultos para tais queixas. Infelizmente, a migdalectomia é um tratamento invasivo associado a uma alta taxa de complicação e um longo tempo de recuperação. As complicações e um tempo longo da recuperação são relacionados na maior parte a remover a cápsula vascular e densa innervated das amígdalas. Recentemente, co2-lasertonsillotomy anestesia local tem sido demonstrado ser um tratamento alternativo viável para a doença relacionada com amígdala com um período de recuperação significativamente mais curto e menos doloroso. O perfil de efeito colateral mais suave de CO2-lasertonsillotomy provavelmente está relacionado a deixar a cápsula da amígdala intacta. O objetivo do relatório atual é apresentar um protocolo conciso detalhando a execução de CO2-lasertonsillotomy anestesia local. Esta intervenção foi realizada com sucesso em nosso hospital em mais de 1.000 pacientes e foi encontrada para ser segura e ser associada com uma curva de aprendizagem íngreme.

Introduction

A doença recorrente da amígdala é um problema de saúde comum, resultando em visitas frequentes a ambulatórios, tratamentos antimicrobianos e diasdetrabalho 1. Amigdalectomia2 é atualmente a intervenção cirúrgica mais utilizada para queixas relacionadas à amígdala em adultos. Durante uma amigdalectomia, o paciente é trazido anestesia geral e toda a amígdala, incluindo a cápsula da amígdala, é removida seguida de coagulação de diatermia de quaisquer locais de sangramento. Esta intervenção é bastante invasiva e associada a morbidade pós-operatória significativa e um longo, tipicamente doloroso, período de recuperação3,4. Uma alternativa à amigdalectomia é a migilotomia, que é a remoção intra-capsular parcial do tecido da amígdala.

Tanto a migiectomia e amigilotomia foram realizadas por milênios5,6. As primeiras descrições de remoção subtotal de amígdalas datam de 1 aC6. Desde então, muitas técnicas para a remoção de amígdalas foram desenvolvidas, incluindo o uso de bisturis, microdebriders7, coblators8, tesoura eletrocirúrgica9,diodo-lasers10,sondas de radiofrequência11 e CO 2lasers12.

CO2-lasertonsillotomy anestesia local (CO2LT) para o tratamento de queixas relacionadas com amígdalas é um tratamento cirúrgico bastante novo, que está ganhando popularidade como uma alternativa para a amigdalectomia clássica. Estudos recentes têm mostrado um período de recuperação mais curto e menos doloroso, mas a satisfação geral semelhante do paciente com o tratamento co2LT quando comparado à amigdalectomia convencional12,13. Durante um CO2LT a amígdala é anestesizada localmente e somente os lobules do tecido linfático da tonsillar são removidos. A cápsula amigdaillar, através da qual os vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos passam, é deixada intacta. Deixar a cápsula amigdana intacta provavelmente leva a uma taxa reduzida de sangramento pós-operatório, redução da dor pós-operatória e um tempo de recuperação mais curto14.

Um problema potencial com a saída da cápsula amigdana intacta pode ser a resolução incompleta das queixas relacionadas com a amígdala, resultando na necessidade de um CO2LT secundário em um subconjunto de pacientes12. Além disso, para ser elegível para pacientes de tratamento CO2LT deve ser capaz de manter a calma durante o tratamento e sua intensidade reflexo da mordaça não deve limitar as possibilidades de tratamento. O reflexo da mordaça é um reflexo fisiológico para proteger as vias aéreas15, que só pode ser parcialmente embotada pela anestesia local na boca e faringe; um reflexo de mordaça particularmente forte pode comprometer o desempenho seguro de um CO2LT. Para avaliar a gravidade do reflexo, o Índice de Gravidade do Engasgos (GSI) pode ser utilizado15. O GSI é um índice que varia de 1 (muito leve) a 5 (muito grave) [Tabela 1] e foi originalmente desenvolvido em odontologia para classificar a intensidade do reflexo de engasgos e suas conseqüências para tratamentos odontológicos. Em qualquer paciente com um GSI grau 3 ou mais, o reflexo de engasgos deve primeiro ser reduzido para aumentar as chances de que o procedimento CO2LT será bem sucedido. Aconselhamos os pacientes a tentar desaparecer o seu reflexo da mordaça por “escovar” a sua língua-base e amígdalas cada vez que escovar os dentes. Nós encontramos este exercício para ser capaz de reduzir a intensidade do reflexo da mordaça em a maioria de pacientes por 1-2 pontos de GSI.

Protocol

1. Seleção de pacientes Considere a inclusão de pacientes com as seguintes doenças relacionadas à amígdala: amigdacidade recorrente; disfagia causada por grandes amígdalas; pedras amígdalas; apneia obstrutiva do sono relacionada a amígdalas. Inclua apenas pacientes adultos. Verifique se há alergias, especificamente para anestésicos locais. Avalie a intensidade do reflexo da mordaça usando o GSI(Tabela 1). Para tratamento adequado de CO2LT, é necessária visualização completa das amígdalas e os pacientes precisam ser capazes de prender a respiração por pelo menos 15 s de cada vez. Em pacientes com um GSI > 2 considere o seguinte exercício para diminuir a intensidade do reflexo da mordaça. Informe o paciente que o reflexo da mordaça pode ser (parcialmente) desbotado pelo treinamento. Explique ao paciente que o exercício será incômodo nos primeiros dias às semanas. Aconselhar o paciente a usar sua escova de dentes para tocar suavemente / escovar a base da língua e amígdalas cada vez que escovar os dentes (de preferência duas vezes por dia). Instrua o paciente a aumentar a pressão ao realizar este procedimento a cada dia sequencial. Exclua os seguintes pacientes: com amígdalas de Friedman grau IV (beijos); com transtornos de coagulação subtratados; usando qualquer forma de anticoagulantes; com uma infecção ativa da amígdala / abcesso peritonsillar; mulheres grávidas; aqueles que não cooperam durante o exame de amígdala. 2. Consentimento informado e visita de instrução pré-operatória Obter consentimento informado por escrito, incluindo o seguinte. Explique a intervenção ao paciente da seguinte forma: “A amígdala (s) será parcialmente evaporada usando um feixe de laser. Anestesia local será usado para entorpecer o tecido e, portanto, você estará totalmente acordado e mentalmente presente durante o tratamento. Nenhuma dor é esperada durante o tratamento e a dor baixa a moderada pode ocorrer nos primeiros dias após o tratamento. O tratamento levará aproximadamente 10-15 min por amígdala. Se não ocorrerem complicações, a admissão no chão após o tratamento não é necessária e você poderá sair do hospital em 30 min a uma hora após o tratamento, acompanhado por um amigo ou parente que é capaz de levá-lo.” Explique opções alternativas de tratamento (quando aplicável: manejo expectante, amigdalectomia convencional ou antibióticos). Explique possíveis complicações do CO2LT, incluindo: sangramento por e pós-operatório, infecção, resolução incompleta da doença da amígdala; necessidade de uma segunda amigillotomia ou uma amigdalectomia, dor, reação alérgica a anestesia, mudança temporária de gosto, danos (temporários) às estruturas circundantes. Instrua o paciente a não comer refeições pesadas no dia do tratamento. Instrua o paciente a tomar 1.000 mg de paracetamol (paracetamol) 30 min antes do tratamento se o paracetamol não for contraindicado nesse paciente específico (incluindo, mas não limitado à doença hepática ativa e insuficiência hepática). Pergunte aos pacientes com um reflexo de vômito problemático durante o exame para reduzir o reflexo da mordaça, esfregando sua base de língua e amígdalas com sua escova de dentes pelo menos duas vezes por dia para 1 min, de preferência por pelo menos 2 semanas. 3. Preparação de pacientes e equipamentos Anexe a canetalaser à máquina de CO 2-laser. Certifique-se de que as configurações corretas são escolhidas (Figura 1), como (i) feixe de laser contínuo, (ii) 15-30 Intensidade W, dependendo do tamanho da amígdala; geralmente, comece em 18 W e aumente o poder até 30 W dependendo do tamanho das amígdalas e da cooperação do paciente, (iii) tamanho de forma de 2-4 milímetros dependendo do tamanho do (restante da) amígdala, (iv) forma: redondo. Certifique-se de que o cirurgião, o tecnólogo cirúrgico e o paciente estão usando óculos de segurança a laser. Certifique-se de que o cirurgião e o tecnólogo cirúrgico estão usando máscaras cirúrgicas protetoras apropriadas. Confirme que o farol para o cirurgião está funcionando. Confirme que um oxímetro de pulso para monitoramento do paciente está presente. Confirme que os depressores da língua de madeira estão ao alcance.CUIDADO: Não use depressores de metal, uma vez que eles podem refletir o feixe de laser. 4. Procedimento de intervalo Pergunte ao paciente seu nome e data de nascimento. Peça ao paciente a intervenção que ocorrerá. Pergunte ao paciente para o lado do tratamento. Peça ao paciente todas as alergias, especificamente para anestésicos e medicamentações locais. Verifique com o tecnólogo cirúrgico se todo o equipamento está presente. Verifique se a luz de indicação a laser da sala de cirurgia está ligada e todas as janelas estão cobertas para a segurança a laser. 5. Instruções do paciente antes da cirurgia Peça ao paciente para inalar profundamente, seguido respirando lentamente durante o tratamento. Explique ao paciente que está no controle e pode sinalizar a qualquer hora, o que levará a uma pausa do tratamento a laser. Instrua o paciente usar sua mão para sinalizar se desejam pausar o tratamento batendo o pé do cirurgião. Instrua o paciente a não engolir líquidos durante o tratamento para evitar aspiração e laringospasms. Fornecer uma bacia renal para o paciente para cuspir todos os líquidos em quando necessário. Tranquilize o paciente a não entrar em pânico se sentir como se suas vias aéreas estivessem bloqueadas, pois isso se deve à anestesia local da região da faringe. Lembre o paciente novamente que o tratamento pode ser pausado a qualquer momento. 6. Posicionar o paciente e a inspeção das amígdalas Coloque o oximetro do pulso no dedo indicador do paciente e confirme que ele está funcionando corretamente. Posicione o paciente em uma posição vertical usando a cadeira / controles de mesa. Defina a altura da cadeira / mesa para que o cirurgião pode ficar em linha reta confortavelmente durante a realização do tratamento a laser. Peça ao paciente para fazer quaisquer ajustes no assento para garantir um posicionamento confortável e seguro. Inspecione as duas amígdalas e exclua a inflamação ativa. Avalie o reflexo da mordaça usando o GSI e julgue a viabilidade do tratamento a laser. Para o tratamento adequado de CO2LT, o cirurgião deve ser capaz de visualizar totalmente as amígdalas e os pacientes precisam ser capazes de prender a respiração por pelo menos 15 s. 7. Sedação da Amígdala Diga ao paciente que as amígdalas serão anestesiadas uma de cada vez. No caso de um reflexo de mordaça significativo (GSI grau 2-3) usar xylocaína spray ou anestesia superficial da língua-base e faringe para reduzir o reflexo da mordaça. Tome uma ampule com anestésico local e injetar ~ 0,2 mL lentamente no pólo superior, ~ 0,2 mL no meio do pólo e 0,2 mL no pólo inferior da amígdala.Nota: Opcionalmente, os pilares da amígdala também podem ser infiltrados. Isto é recomendado quando as amígdalas estão escondidas atrás dos pilares ou para diminuir o reflexo da mordaça. Instrua o paciente a não engolir nenhum anestésico local, mas cuspi-lo. Tranquilize o paciente que qualquer sentimento de aperto na garganta é devido ao anestésico; não devido a qualquer obstrução real. 8. Tratamento a laser da Amígdala Peça ao paciente para respirar profundamente e expirar lentamente. Mante o tecnólogo cirúrgico prender a sucção do fumo perto da abertura da boca, sem obstruir a vista do cirurgião. Use duas lâminas de língua de madeira para deprimir a língua / língua-base e expor a amígdala. Durante a expiração do paciente, laser o tecido linfático dos lóbulos em um movimento arrebatador. Pare quando o paciente bate sua perna (do cirurgião). Deixe o paciente recuperar o fôlego novamente e repita os passos 8.1-8.4 até que a criptolise completa seja realizada. Se necessário, injete anestesia local extra (com ou sem adrenalina). 9. Dicas para tratamento a laser Em caso de hemorragia peroperatória: laser o local que está sangrando “fora de foco”. Isso levará à queima do tecido linfático com formação da crosta com um efeito semelhante ao coagulação (em oposição à evaporação ao usar o laser ’em foco’). Alternativamente, use um dispositivo (bipolar) da coagulação para parar o sangramento. Use as lâminas de língua de madeira para pressionar contra o pilar amigdato anterior para expor a amígdala ainda mais. Use as lâminas de língua de madeira para pressionar contra a parte superior dos pilares da amígdala para expor o lóbulo superior da amígdala. Use as lâminas de língua de madeira para colher o lóbulo da amígdala inferior e expô-lo para o tratamento a laser (pode-se deixá-los escavados nas lâminas da língua). 10. Instruções após o tratamento Dê ao paciente um picolé por um mínimo de 30 min de observação pós-operatória. Instrua o paciente a não beber ou comer qualquer outra coisa por 2 h até que o anestésico local tenha se desgastado para evitar a aspiração. Instrua o paciente a não beber / comer quente (temperatura) ou bebidas picantes / alimentos ou alimentos com crostas duras por uma semana para evitar sangramento pós-operatório. Diga ao paciente para tomar medicação para a dor apenas se necessário.Nota: Aconselhamos um máximo de 1.000 mg paracetamol (paracetamol) 4 vezes por dia, se necessário. Diga ao paciente para abster-se de exercício físico extenuante por uma semana. Aconselhe o paciente a ir ao departamento de emergência mais próximo no caso de ocorrer um sangramento pós-operatório. Aconselhe o paciente a entrar em contato com o departamento de OTorrinolarofia em caso de infecção pós-operatória (por exemplo, febre).

Representative Results

Em um estudo prospectivo publicado anteriormente em 107 pacientes com um ano de acompanhamento, questionários pós-operatórios foram usados para avaliar a taxa de recuperação e recorrência de sintomas relacionados à amígdala para CO2LT em comparação com aamigdalectomia convencional12. Quarenta e seis pacientes foram submetidos a amigdalectomia convencional anestesia geral e 61 pacientes foram submetidos a CO2LT. No total, 72,5% dos pacientes do grupo CO2LT foram curados de seus sintomas relacionados à amígdala. Três pacientes (7,5%) no grupo CO2LT exigiu a cirurgia de revisão para queixas recorrentes de amígdalas. No grupo da amigdalectomia, 97.2% dos pacientes foram curados após o tratamento inicial. A taxa de satisfação geral foi semelhante em ambos os grupos de tratamento, mas os escores de intensidade média da dor duas semanas após a operação foram de 5,4 (de 10, intervalo 0-9) após amigitomia e 7,7 (de 10, intervalo 2-10) após amigdalectomia levando a uso mais longo (9,9 vs. 5,4) e uso de medicação para a dor mais forte (AINEs / opioides versus paracetamol) após amigdalectomia. Dias para recuperação completa e número de eventos hemorrágicos pós-operatórios foram significativamente maiores no grupo de amigdalectomia (Figura 2). Figura 1:Foto de configurações de laser. Configurações padrão a laser para CO2LT no sistema laser usado. Clique aqui para ver uma versão maior deste número. Figura 2:Paciente relatou recuperação após amigilotomia e amigdalectomia. Percentual cumulativo de pacientes que relataram recuperação completa no pós-operatório após amigilotomia (TO) e amigdalectomia (TE). Os dados foram publicados anteriormente pela Lourijssen et al.12. Clique aqui para ver uma versão maior deste número. Dickinson e Fiske Definição e características de grau de reflexo Notas do Índice de Gravidade amordaçada Grau I Muito leve, ocasional e controlado pelo paciente. Grau 2 Moderado, o controle é exigido pelo paciente com tranquilidade da equipe odontológica. Grau 3 Moderada, consistente e limita as opções de tratamento. Grau 4 Grave e tratamento é impossível. Grau 5 Muito grave, afetando o comportamento do paciente e atendimento odontológico e tornar o tratamento impossível. Tabela 1: Gagging Severity Index (GSI) pontuação15.

Discussion

Este artigo descreve os passos para realizar um CO2LT. A nosso conhecimento, este é o primeiro artigo para descrever esta intervenção em tal detalhe. Co2LT ambulatorial anestesia local é um novo método cirúrgico e, portanto, os detalhes processuais apresentados têm sido desenvolvidos principalmente através da experiência prática dos autores.

Quanto a qualquer intervenção cirúrgica, a seleção pré-operatória de pacientes é importante. Para CO2LT, um paciente relativamente calmo e cooperativo sem um procedimento que restringe o reflexo da mordaça é desejável. Portanto, uma avaliação adequada das limitações devido à ansiedade do paciente pertencente ao procedimento e reflexo da mordaça são de grande importância para alcançar efeitos consistentes de tratamento. Além disso, aconselhamos a não realizar CO2LT em pacientes com classificação IV (classificação Friedman), ou “beijar-amígdalas” por causa dos riscos de danificar os tecidos circundantes com o feixe de laser.

Em nossa experiência, deixar intacta a cápsula da amígdala e limitar os danos nos tecidos reduz a dor pós-operatória, o tempo de recuperação e a morbidade pós-operatória em comparação com a amigdalectomia anestesia geral. Trata-se de acordo com a literatura atual16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. Apesar da resolução potencial incompleta da doença da amígdala com CO2LT, muitos pacientes preferem CO2LT sobre amigdalectomia quando informados de suas opções. Esta preferência tem sido consistentemente relatada prospectivamente (pré-cirurgia) e retrospectivamente (no acompanhamento)12. Acreditamos, portanto, que o CO2LT preenche uma lacuna nas opções de tratamento para doenças relacionadas à amígdala, tanto do ponto de vista dos médicos quanto dos pacientes. Os estudos em curso atuais devem fornecer uma introspecção mais adicional no valor de CO2LT nos adultos com doenças13da amígdala.

Há uma grande variedade de técnicas e dispositivos disponíveis para realizar uma amigitomia, cada uma com seus próprios prós e contras potenciais. Os dispositivos cirúrgicos utilizados além do CO2-laser incluem microdebriders, coblators, tesoura cirúrgica, radiofrequência sondas de ablação, instrumentos de terapia térmica intersticial e lasers de diodo. Não há nenhuma evidência conclusiva favorecendo qualquer instrumento sobre outro para amigilotomia em adultos27. Microdebriders, coblators e CO2-lasers estão entre os instrumentos mais utilizados para amigilotomia28. Relatórios sobre eficácia, dor e complicações pós-operatórias variam, mas evidências atuais sugerem eficácia igual de amiglotomia em comparação com amigdalectomia com menos dor pós-operatória e complicações27,28, independentemente de o método de amigilotomia.

Mesmo que a amígdala-cirurgia anestesia local tenha sido descrita desde décadas, não é realizada com frequência na prática atual16,29,30,31. Muitos otorrinolaringologistas são incômodos com a idéia da cirurgia da amígdala a anestesia local. Isto pode ser em parte devido a uma falta de experiência com esta forma específica de cirurgia de amígdala, bem como devido a preocupações sobre as vias aéreas e controle de sangramento30.

Co2LT tem algumas claras vantagens logísticas. Primeiro, o uso apenas de anestésicos locais evita a necessidade de uma equipe de anestesia. Em segundo lugar, a operação pode ser realizada no ambiente ambulatorial e não há necessidade de uma sala de operação. Em terceiro lugar, os instrumentos cirúrgicos utilizados com CO2LT não são descartáveis e apenas a caneta laser precisa ser esterilizada após o uso. A esterilização da caneta laser é um procedimento simples para qualquer departamento central de serviços estéreis. Todos esses fatores levam à redução de custos. Por outro lado, o uso de um laser requer uma sala de intervenção especializada atendendo aos padrões locais de segurança a laser.

Atualmente excluemos pacientes com história de abscesso peritonsiar devido ao risco intrínseco naqueles pacientes de abscesso peritonsillar recorrente (14%)32. O risco de recorrência é zero em pacientes após amigdalectomia33. Na amigitomia, o tecido residual pode levar a uma recorrência de um abcesso. Também aconselhamos excluir pacientes em anticoagulantes ou com distúrbios hemorrágicos do tratamento com CO2LT. Mesmo que nossa experiência seja que os locais do sangramento podem facilmente ser controlados com o CO2-laser, ou se necessário, com coagulação bipolar. O fato de que o paciente está consciente e não entubado pode complicar o tratamento por operação de sangramento mais profundo devido à diminuição da coagulação. Se necessário, o paciente pode ser trazido anestesia completa e o local do sangramento pode ser parado com diatermia ou ligadura, semelhante ao sangramento pós-operatório após amigdalectomia. Em nossa experiência de paciente , tal evento nunca ocorreu. Estimamos que a necessidade de usar coagulação bipolar anestesia local seja em torno de 2% dos casos.

Além disso, até à data de contudo nós nunca tivemos que parar um caso de CO2LT cedo devido a um paciente uncooperative. Aliás, um forte reflexo de mordaça levou ao tratamento a laser suboptimal da parte inferior da amígdala. Nesses casos, enviar o paciente para casa com nosso esquema de treinamento reflexo de mordaça levou ao tratamento bem-sucedido do tecido da amígdala restante durante um procedimento de CO2LT subsequente. É importante notar que esses números e características processuais são baseados na experiência pessoal dos autores em um único centro e devem ser avaliados em estudos posteriores.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Nenhum.

Materials

Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) n/a n/a n/a
CO2 Laser system Lumenis AcuPulse DUO CO2 laser F125  CO2 Laser System
Coagulation device  Erbe Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch n/a
Laser safety goggles Lumenis Laservision goggles AX0000068  n/a
Operating chair n/a n/a With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair)
Operating room which meets the local laser-safety standards n/a n/a n/a
Suction device TBH TBH LN 100 or 2000 Air suction and filtration device
Surgical masks 3M 3M 7502 mask with 2138 P3 filters n/a
wooden tongue depressor n/a n/a Do not use metal tongue depressors
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Wong Chung, J. E., van Helmond, N., van Geet, R., van Benthem, P. P. G., Blom, H. M. CO2-Lasertonsillotomy Under Local Anesthesia in Adults. J. Vis. Exp. (153), e59702, doi:10.3791/59702 (2019).
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