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医学

CO2-Lasertonsillotomie unter örtlicher Anästhesie bei Erwachsenen

Published: November 06, 2019
doi:
10.3791/59702
, , , ,
1Department of Otolaryngology,HagaZiekenhuis, 2Department of Otolaryngology,Leiden University Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Cooper Medical School of Rowan University,Cooper University Hospital

Summary

CO2-Lasertonsillotomie unter Lokalanästhesie ist eine interessante alternative Behandlungsmethode für die Tonsillektomie unter Vollnarkose bei Mandelbeschwerden bei Erwachsenen. Dieser Bericht enthält ein Schrittweiseprotokoll, das dieAusführung von CO2-Lasertonsillotomie unter örtlicher Anästhesie detailliert darlegt.

Abstract

Tonsillenbezogene Beschwerden sind bei erwachsenen Menschen sehr häufig. Tonsillektomie unter Vollnarkose ist derzeit die am häufigsten durchgeführte chirurgische Behandlung bei Erwachsenen für solche Beschwerden. Leider ist die Tonsillektomie eine invasive Behandlung, die mit einer hohen Komplikationsrate und einer langen Erholungszeit verbunden ist. Komplikationen und eine lange Erholungszeit sind meist mit der Entfernung der vaskulären und dicht innervierten Kapsel der Mandeln verbunden. Kürzlich hatsich gezeigt, dass CO2-Lasertonsillotomie unter örtlicher Anästhesie eine praktikable alternative Behandlung für Mandelerkrankungen mit einer deutlich kürzeren und weniger schmerzhaften Erholungsphase ist. Das mildere Nebenwirkungsprofil der CO2-Lasertonsillotomie hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass die Mandelkapsel intakt bleibt. Ziel des aktuellen Berichts ist es, ein prägnantesProtokoll zur Ausführung von CO2-Lasertonsillotomie unter örtlicher Anästhesie vorzulegen. Diese Intervention wurde in unserem Krankenhaus bei mehr als 1.000 Patienten erfolgreich durchgeführt und hat sich als sicher erwiesen und ist mit einer steilen Lernkurve verbunden.

Introduction

Wiederkehrende Mandelerkrankungen sind ein häufiges Gesundheitsproblem, das zu häufigen Besuchen in Ambulanzen, antimikrobiellen Behandlungen und verpassten Arbeitstagenführt 1. Tonsillektomie2 ist derzeit der am häufigsten verwendete chirurgische Eingriff bei Mandelbeschwerden bei Erwachsenen. Während einer Tonsillektomie wird der Patient unter Vollnarkose gebracht und die gesamte Mandel, einschließlich der Mandelkapsel, wird entfernt, gefolgt von der Diathermie gerinnung von allen Blutungsstellen. Diese Intervention ist eher invasiv und mit einer signifikanten postoperativen Morbidität und einer langen, typischerweise schmerzhaften Erholungsphase3,4verbunden. Eine Alternative zur Tonsillektomie ist die Tonsillotomie, die teilweise intrakapulare Entfernung des Mandelgewebes.

Sowohl Tonsillektomie als auch Tonsillotomie werden seit Jahrtausenden 5,6durchgeführt. Die ersten Beschreibungen der subtotalen Mandelentfernung stammen aus dem Jahr 1v. Chr. 6. Seitdem wurden viele Techniken zur Mandelentfernung entwickelt, darunter der Einsatz von Skalpellen, Mikrodebridern7, Koblatoren8, elektrochirurgische Schere9, Diodenlaser10, Hochfrequenzsonden11 und CO 2-Laser12.

CO2-Lasertonsillotomie unter Lokalanästhesie (CO2LT) zur Behandlung von Mandelbeschwerden ist eine recht neuartige chirurgische Behandlung, die als Alternative zur klassischen Tonsillektomie an Popularität gewinnt. Jüngste Studien haben eine kürzere und weniger schmerzhafte Erholungsphase gezeigt, aber eine ähnliche allgemeine Patientenzufriedenheit mit CO2LT-Behandlung im Vergleich zur konventionellen Tonsillektomie12,13. Während eines CO2LT wird die Mandel lokal anästhesiert und nur die Lobulen des lymphatischen Tonsillargewebes entfernt. Die Tonsillarkapsel, durch die Blutgefäße, Nerven und Lymphgefäße passieren, bleibt intakt. Das Verlassen der Tonsillar-Kapsel führt wahrscheinlich zu einer reduzierten Rate postoperativer Blutungen, reduzierter postoperativer Schmerzen und einer kürzeren Erholungszeit14.

Ein potenzielles Problem beim Verlassen der Tonsillar-Kapsel kann die unvollständige Lösung der Tonnenbeschwerden sein, was zu der Notwendigkeit eines sekundären CO2LT in einer Teilmenge von Patienten12führt. Darüber hinaus müssen Patienten, um für eine CO2LT-Behandlung in Frage kommen, während der Behandlung ruhig bleiben können und ihre Knebelreflexintensität sollte die Behandlungsmöglichkeiten nicht einschränken. Der Knebelreflex ist ein physiologischer Reflex zum Schutz der Atemwege15, der nur teilweise durch Lokalanästhesie im Mund und Rachen abgestumpft werden kann; ein besonders starker Knebelreflex kann die sichere Leistung eines CO2LT beeinträchtigen. Zur Beurteilung des Schweregrads des Reflexes kann der Gagging Severity Index (GSI) verwendet werden15. Der GSI ist ein Index von 1 (sehr mild) bis 5 (sehr schwer) [Tabelle 1] und wurde ursprünglich in der Zahnmedizin entwickelt, um die Intensität des Knebelreflexes und seine Folgen für zahnärztliche Behandlungen zu klassifizieren. Bei jedem Patienten mit einem GSI-Grad 3 oder mehr sollte der Knebelreflex zuerst reduziert werden, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass das CO2LT-Verfahren erfolgreich ist. Wir raten Patienten, zu versuchen, ihren Knebelreflex auszublenden, indem sie jedes Mal, wenn sie ihre Zähne putzen, ihre Zungenbasis und Mandeln “putzen”. Wir haben festgestellt, dass diese Übung in der Lage ist, die Knebelreflexintensität bei den meisten Patienten um 1-2 GSI-Punkte zu reduzieren.

Protocol

1. Patientenauswahl Betrachten Sie die Einbeziehung von Patienten mit den folgenden Mandelerkrankungen: wiederkehrende Mandelentzündung; Dysphagie durch große Mandeln verursacht; Tonsillensteine; obstruktive Schlafapnoe im Zusammenhang mit Mandeln. Nur erwachsene Patienten einbeziehen. Überprüfen Sie Allergien, insbesondere auf Lokalanästhetika. Bewerten Sie die Gagreflexintensität mit dem GSI (Tabelle 1). Für eine adäquate CO2LT-Behandlung ist eine vollständige Visualisierung der Mandeln erforderlich und die Patienten müssen in der Lage sein, mindestens 15 s gleichzeitig den Atem anzuhalten. Bei Patienten mit einem GSI > 2 betrachten Sie die folgende Übung, um die Gag-Reflex-Intensität zu verringern. Informieren Sie den Patienten, dass der Knebelreflex durch Training (teilweise) ausgeblendet werden kann. Erklären Sie dem Patienten, dass die Übung in den ersten Tagen bis Wochen unangenehm sein wird. Raten Sie dem Patienten, seine Zahnbürste zu verwenden, um ihre Zungenbasis und Mandeln jedes Mal, wenn sie ihre Zähne putzen (vorzugsweise zweimal täglich), sanft zu berühren / zu bürsten. Weisen Sie den Patienten an, den Druck zu erhöhen, wenn er diesen Eingriff jeden aufeinanderfolgenden Tag durchführt. Schließen Sie die folgenden Patienten aus: mit Friedman Grad IV (küssen) Mandeln; mit unterbehandelten Gerinnungsstörungen; unter Verwendung jeder Form von Antikoagulanzien; mit einer aktiven Mandelinfektion / Peritonsillar Abszess; Frauen, die schwanger sind; diejenigen, die während der Mandeluntersuchung unkooperativ sind. 2. Informierte Einwilligung und präoperativer Instruktionsbesuch Erhalten Sie eine schriftliche Einwilligung in Kenntnis der Sachlage, einschließlich der folgenden. Erklären Sie dem Patienten den Eingriff wie folgt: “Die Mandeln werden teilweise mit einem Laserstrahl verdampft. Lokalanästhesie wird verwendet werden, um das Gewebe zu betäuben und daher werden Sie während der Behandlung vollständig wach und geistig präsent sein. Während der Behandlung sind keine Schmerzen zu erwarten und in den ersten Tagen nach der Behandlung können geringe bis mittelschwere Schmerzen auftreten. Die Behandlung dauert ca. 10-15 min pro Mandel. Wenn keine Komplikationen auftreten, ist die Aufnahme auf den Boden nach der Behandlung nicht notwendig und Sie werden in der Lage sein, das Krankenhaus in 30 Minuten bis eine Stunde nach der Behandlung zu verlassen, in Begleitung eines Freundes oder Verwandten, der Sie fahren kann.” Erläutern Sie alternative Behandlungsmöglichkeiten (falls zutreffend: Erwartungsmanagement, konventionelle Tonsillektomie oder Antibiotika). Erklären Sie mögliche Komplikationen des CO2LT, einschließlich: pro- und postoperative Blutungen, Infektion, unvollständige Auflösung von Mandelerkrankungen; Notwendigkeit einer zweiten Tonsillotomie oder einer Tonsillektomie, Schmerzen, allergische Reaktion auf Anästhetikum, vorübergehende Geschmacksänderung, (vorübergehende) Schäden an den umliegenden Strukturen. Weisen Sie den Patienten an, am Tag der Behandlung keine schweren Mahlzeiten zu essen. Weisen Sie den Patienten an, 1.000 mg Acetaminophen (Paracetamol) 30 min vor der Behandlung einzunehmen, wenn Acetaminophen bei diesem spezifischen Patienten nicht kontraindiziert ist (einschließlich, aber nicht beschränkt auf aktive Lebererkrankungen und Leberversagen). Bitten Sie Patienten mit einem lästigen Knebelreflex während der Untersuchung, den Knebelreflex zu reduzieren, indem Sie ihre Zungenbasis und Mandeln mindestens zweimal täglich für 1 min reiben, vorzugsweise für mindestens 2 Wochen. 3. Vorbereitung von Patienten und Geräten Befestigen Sie denLaserstift an der CO 2-Lasermaschine. Stellen Sie sicher, dass die richtigen Einstellungen ausgewählt sind (Abbildung 1) wie (i) kontinuierlicher Laserstrahl, (ii) 15-30 W Intensität abhängig von der Größe der Mandel; in der Regel bei 18 W beginnen und die Leistung auf 30 W erhöhen, abhängig von der Größe der Mandeln und der Zusammenarbeit des Patienten, (iii) Formgröße von 2-4 mm in Abhängigkeit von der Größe der (Restderder) Mandel, (iv) Form: rund. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg, der chirurgische Technologe und der Patient eine Laserschutzbrille tragen. Stellen Sie sicher, dass der Chirurg und der chirurgische Technologe geeignete chirurgische Schutzmasken tragen. Bestätigen Sie, dass der Scheinwerfer für den Chirurgen funktioniert. Bestätigen Sie, dass ein Pulsoximeter zur Patientenüberwachung vorhanden ist. Bestätigen Sie, dass hölzerne Zungendepressoren in Reichweite sind.ACHTUNG: Verwenden Sie keine Metalldepressiva, da sie den Laserstrahl reflektieren können. 4. Timeout-Verfahren Fragen Sie den Patienten nach seinem Namen und Geburtsdatum. Fragen Sie den Patienten nach dem Eingriff, der stattfinden wird. Fragen Sie den Patienten nach der Seite der Behandlung. Fragen Sie den Patienten nach Allergien, speziell für lokale Anästhetika und Medikamente. Erkundigen Sie sich beim chirurgischen Technologen, ob alle Geräte vorhanden sind. Prüfen Sie, ob das Laser-Anzeigelicht des Operationssaals eingeschaltet ist und alle Fenster für die Lasersicherheit abgedeckt sind. 5. Patientenanweisungen vor der Operation Bitten Sie den Patienten, tief einzuatmen, gefolgt von einem langsamen Ausatmen während der Behandlung. Erklären Sie dem Patienten, dass er die Kontrolle hat und jederzeit signalisieren kann, was zu einer Unterbrechung der Laserbehandlung führt. Weisen Sie den Patienten an, seine Hand zu verwenden, um zu signalisieren, wenn er die Behandlung unterbrechen möchte, indem er auf das Bein des Chirurgen tippt. Weisen Sie den Patienten an, während der Behandlung keine Flüssigkeiten zu schlucken, um Aspiration und Larygospasmen zu verhindern. Geben Sie dem Patienten ein Nierenbecken zur Verfügung, in das bei Bedarf Flüssigkeiten eingespucken können. Beruhigen Sie den Patienten, nicht in Panik zu geraten, wenn er das Gefühl hat, dass seine Atemwege blockiert sind, da dies auf die örtliche Anästhesie der Rachenregion zurückzuführen ist. Erinnern Sie den Patienten noch einmal daran, dass die Behandlung jederzeit angehalten werden kann. 6. Positionierung des Patienten und Inspektion der Mandeln Legen Sie das Pulsoximeter auf den Zeigefinger des Patienten und bestätigen Sie, dass es richtig funktioniert. Positionieren Sie den Patienten in einer aufrechten Position mit den Stuhl-/Tischsteuerungen. Stellen Sie die Höhe des Stuhls / Tisches so ein, dass der Chirurg während der Laserbehandlung bequem stehen kann. Bitten Sie den Patienten, die Sitzbestuhlung zu justieren, um eine bequeme und sichere Positionierung zu gewährleisten. Prüfen Sie beide Mandeln und schließen Sie aktive Entzündungen aus. Bewerten Sie den Knebelreflex mit dem GSI und beurteilen Sie die Machbarkeit der Laserbehandlung. Für eine angemessene CO2LT-Behandlung sollte der Chirurg in der Lage sein, die Mandeln vollständig zu visualisieren und Patienten müssen in der Lage sein, ihren Atem für mindestens 15 s zu halten. 7. Sedierung der Tonsil Sagen Sie dem Patienten, dass die Mandeln nacheinander beästhetisiert werden. Bei einem signifikanten Knebelreflex (GSI-Klasse 2-3) verwenden Sie Xylocain-Spray oder oberflächliche Anästhesie der Zungenbasis und des Rachens, um den Knebelreflex zu reduzieren. Nehmen Sie eine Ampulle mit Lokalanästhetikum und injizieren Sie 0,2 ml langsam in den oberen Pol, 0,2 ml in den Mittelpol und 0,2 ml in den unteren Pol der Mandel.HINWEIS: Optional können auch die Mandelsäulen infiltriert werden. Dies wird empfohlen, wenn die Mandeln hinter den Säulen versteckt sind oder den Knebelreflex zu verringern. Weisen Sie den Patienten an, kein Lokalanästhetikum zu schlucken, sondern es auszuspucken. Beruhigen Sie den Patienten, dass jedes Gefühl der Halsenge aufgrund des Anästhetikums ist; nicht aufgrund einer tatsächlichen Behinderung. 8. Laserbehandlung der Tonsil Bitten Sie den Patienten, tief einzuatmen und langsam auszuatmen. Lassen Sie den chirurgischen Technologen die Rauchsaugung in der Nähe der Öffnung des Mundes halten, ohne die Sicht des Chirurgen zu blockieren. Verwenden Sie zwei hölzerne Zungenklingen, um die Zunge / Zungenbasis zu drücken und die Mandel auszusetzen. Während der Ausatmung des Patienten lasern Sie das Lymphgewebe der Lobulen in einer schwungvollen Bewegung. Stoppen Sie, wenn der Patient auf Ihr (das Bein des Chirurgen) tippt. Lassen Sie den Patienten wieder atmen und wiederholen Sie die Schritte 8.1–8.4, bis die vollständige Kryptolyse abgeschlossen ist. Falls erforderlich, injizieren Sie zusätzliches Lokalanästhetikum (mit oder ohne Adrenalin). 9. Tipps für die Laserbehandlung Bei einer peroperativen Blutung: Lasern Sie den Punkt, der “aus dem Fokus” blutet. Dies führt zur Verbrennung des Lymphgewebes mit Krustenbildung mit einer ähnlichen Wirkung wie die Gerinnung (im Gegensatz zur Verdunstung bei Verwendung des Lasers ‘im Fokus’). Alternativ können Sie eine (bipolare) Gerinnungsvorrichtung verwenden, um die Blutung zu stoppen. Verwenden Sie die hölzernen Zungenklingen, um gegen die vordere Tonsillar-Säule zu drücken, um die Mandel weiter freizulegen. Verwenden Sie die hölzernen Zungenklingen, um gegen den oberen Teil der Mandelsäulen zu drücken, um die obere Lobule der Mandel freizulegen. Verwenden Sie die hölzernen Zungenklingen, um die untere Mandellobule aufzuschaufeln und sie für die Laserbehandlung freizulegen (man kann sie auf den Zungenklingen ausgehöhlt lassen). 10. Anweisungen nach der Behandlung Geben Sie dem Patienten ein Popsicle für mindestens 30 min postoperative Beobachtung. Weisen Sie den Patienten an, 2 h nichts anderes zu trinken oder zu essen, bis das Lokalanästhetikum abgenutzt ist, um aspiration zu verhindern. Weisen Sie den Patienten an, eine Woche lang keine heißen (Temperatur) oder würzigen Getränke/Lebensmittel oder Lebensmittel mit harten Krusten zu trinken/ zu essen, um postoperative Blutungen zu verhindern. Weisen Sie den Patienten an, Schmerzmittel nur bei Bedarf einzunehmen.HINWEIS: Wir empfehlen maximal 1.000 mg Acetaminophen (Paracetamol) 4 mal täglich, falls erforderlich. Weisen Sie den Patienten an, eine Woche lang auf anstrengende körperliche Bewegung zu verzichten. Weisen Sie den Patienten an, in die nächstgelegene Notaufnahme zu gehen, falls eine postoperative Blutung auftritt. Raten Sie dem Patienten, sich bei einer postoperativen Infektion (z.B. Fieber) an die HNO-Abteilung zu wenden.

Representative Results

In einer zuvor veröffentlichten prospektiven Studie an 107 Patienten mit einjähriger Nachbeobachtung wurden postoperative Fragebögen verwendet, um die Erholungsrate und das Wiederauftreten von Mandelsymptomen für CO2LT im Vergleich zur konventionellen Tonsillektomie12zu bewerten. 46 Patienten unterzog sich einer konventionellen Tonsillektomie unter Vollnarkose und 61 Patienten unter zog sich CO2LT an. Insgesamt wurden 72,5% der Patienten in der CO2LT-Gruppe von ihren Mandelsymptomen geheilt. Drei Patienten (7,5%) in der CO2LT-Gruppe erforderte Revisionchirurgie für wiederkehrende Mandelbeschwerden. In der Gruppe der Tonsillektomie wurden 97,2% der Patienten nach der Erstbehandlung geheilt. Die Gesamtzufriedenheitsrate war in beiden Behandlungsgruppen ähnlich, aber die durchschnittlichen Schmerzintensitätswerte zwei Wochen nach der Operation betrugen 5,4 (von 10, Bereich 0-9) nach Tonsillotomie und 7,7 (von 10, Bereich 2-10) nach Tonsillektomie, die zu einer längeren (9,9 vs. 5,4) Nutzung führte. und Verwendung von stärkeren Schmerzmitteln (NSAIDs / Opioide versus Acetaminophen) nach Tonsillektomie. Tage bis zur vollständigen Genesung und die Anzahl der postoperativen Blutungsereignisse waren beide in der Gruppe der Tonsillektomie deutlich höher (Abbildung 2). Abbildung 1: Foto der Lasereinstellungen. Standard-Lasereinstellungen für CO2LT auf dem verwendeten Lasersystem. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Abbildung 2: Patient berichtete Erholung nach Tonsillotomie und Tonsillektomie. Kumulierter Prozentsatz der Patienten, die eine vollständige Genesung postoperativ nach Tonsillotomie (TO) und Tonsillektomie (TE) meldeten. Die Daten wurden zuvor von Lourijssen et al.12veröffentlicht. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen. Dickinson und Fiske Definition und Merkmale der Reflexgrade Gagging Severity Index Grade Klasse I Sehr mild, gelegentlich und vom Patienten kontrolliert. Klasse 2 Mäßig, Kontrolle ist vom Patienten erforderlich mit Beruhigung durch das Dental-Team. Grad 3 Mäßig, konsistent und begrenzt Behandlungsmöglichkeiten. Klasse 4 Schwer und Behandlung ist unmöglich. Klasse 5 Sehr schwerwiegend, das Verhalten der Patienten beeinträchtigt und zahnärztliche Anwesenheit und machen die Behandlung unmöglich. Tabelle 1: Gagging Severity Index (GSI) Punktzahl15.

Discussion

In diesem Artikel werden die Schritte zum Durchführen eines CO2LT beschrieben. Unserer Kenntnis nach ist dies der erste Artikel, der diese Intervention so detailliert beschreibt. Ambulantes CO2LT unter Lokalanästhesie ist eine neuartige chirurgische Methode und daher wurden die vorgestellten Verfahrensdetails meist durch praktische Erfahrungen der Autoren entwickelt.

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff ist die präoperative Patientenauswahl wichtig. Für CO2LT ist ein relativ ruhiger und kooperativer Patient ohne verfahrensbeschränkenden Knebelreflex wünschenswert. Daher ist eine angemessene Beurteilung von Einschränkungen aufgrund von Patientenangst im Zusammenhang mit dem Verfahren und Gag-Reflex von großer Bedeutung, um konsistente Behandlungseffekte zu erzielen. Darüber hinaus raten wir davon ab, CO2LT bei Patienten mit Grad IV (Friedman-Einstufung) oder “Kissing-Tonsils” durchzuführen, da die Gefahr besteht, dass das umgebende Gewebe mit dem Laserstrahl beschädigt wird.

Nach unserer Erfahrung reduziert das Verlassen der Mandelkapsel und die Begrenzung der Gewebeschäden postoperative Schmerzen, Erholungszeit und postoperative Morbidität im Vergleich zur Tonsillektomie unter Vollnarkose. Dies ist in Übereinstimmung mit der aktuellen Literatur16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. Trotz der möglichen unvollständigen Auflösung von Mandelerkrankungen mit CO2LT bevorzugen viele Patienten CO2LT gegenüber der Tonsillektomie, wenn sie über ihre Optionen informiert werden. Diese Präferenz wurde konsequent prospektiv (Voroperation) und rückwirkend (nachdernach)12berichtet. Wir glauben daher, dass CO2LT eine Lücke in den Behandlungsmöglichkeiten für Mandelerkrankungen schließt, sowohl aus der Sicht der Ärzte als auch der Patienten. Aktuelle laufende Studien sollen weitere Einblicke in den Wert von CO2LT bei Erwachsenen mit Mandelerkrankungen geben13.

Es gibt eine Vielzahl von Techniken und Geräten zur Verfügung, um eine Tonsillotomie durchzuführen, jede mit ihren eigenen potenziellen Vor- und Nachteile. Verwendete chirurgische Geräte neben dem CO2-Lasergehören Mikrodebrider, Koblatoren, chirurgische Schere, Hochfrequenz Ablationssonden, interstitielle Wärmetherapieinstrumente und Diodenlaser. Es gibt keine schlüssigen Beweise für ein Instrument gegenüber einem anderen für Tonsillotomie bei Erwachsenen27. Microdebrider, Coblators undCO2-Lasergehören zu den am häufigsten verwendeten Instrumenten für die Tonsillotomie28. Berichte über Wirksamkeit, Schmerzen und postoperative Komplikationen variieren, aber aktuelle Beweise deuten auf die gleiche Wirksamkeit der Tonsillotomie im Vergleich zu Tonsillektomie mit weniger postoperativen Schmerzen und Komplikationen27,28, unabhängig von die Methode der Tonsillotomie.

Obwohl die Mandelchirurgie unter örtlicher Anästhesie seit Jahrzehnten beschrieben wird, wird sie in der aktuellen Praxis nicht oft durchgeführt16,29,30,31. Viele Otolaryngologen sind mit der Idee der Mandelchirurgie unter örtlicher Anästhesie unzufrieden. Dies kann zum Teil auf einen Mangel an Erfahrung mit dieser spezifischen Form der Mandelchirurgie sowie aufgrund von Bedenken über die Atemwege und Blutungskontrolle30zurückzuführen sein.

CO2LT hat einige klare logistische Vorteile. Erstens, mit nur lokalen Anästhetika die Notwendigkeit für ein Anästhesie-Team. Zweitens kann die Operation ambulant durchgeführt werden und es besteht keine Notwendigkeit für einen Operationsraum. Drittens sind die mit CO2LT verwendeten chirurgischen Instrumente nicht einwegbar und nur der Laserstift muss nach Gebrauch sterilisiert werden. Die Sterilisation des Laserstifts ist ein einfaches Verfahren für jede zentrale sterile Serviceabteilung. Diese Faktoren führen alle zu Kostensenkungen. Andererseits erfordert der Einsatz eines Lasers einen speziellen Interventionsraum, der den lokalen Lasersicherheitsstandards entspricht.

Wir schließen derzeit Patienten mit einer Vorgeschichte von peritonsillaren Abszess wegen des intrinsischen Risikos bei Patienten von wiederkehrendem peritonsillaren Abszess aus (14%)32. Das Risiko eines Wiederauftretens ist bei Patienten nach der Tonsillektomie33gleich Null. Bei der Tonsillotomie kann Restgewebe zu einem Wiederauftreten eines Abszesses führen. Wir empfehlen auch, Patienten mit Antikoagulanzien oder Blutungsstörungen von der Behandlung mit CO2LT auszuschließen. Obwohl wir erfahrungsgemäß Blutungsstellen leicht mit demCO2-Laseroder ggf. mit bipolarer Gerinnung bewältigt werden können. Die Tatsache, dass der Patient bewusst und nicht intubiert ist, könnte die pro-operative Behandlung von tieferen Blutungen aufgrund verminderter Gerinnung erschweren. Bei Bedarf kann der Patient unter Vollanästhesie gebracht werden und die Blutungsstelle kann mit Diathermie oder Ligation gestoppt werden, ähnlich wie postoperative Blutungen nach Tonsillektomie. In unserer >1.000 Patientenerfahrung ist ein solches Ereignis noch nie eingetreten. Wir schätzen die Notwendigkeit, die bipolare Gerinnung unter örtlicher Anästhesie zu verwenden, auf etwa 2 % der Fälle.

Außerdem mussten wir bisher noch nie einen CO2LT-Fall wegen eines unkooperativen Patienten vorzeitig stoppen. Übrigens hat ein starker Knebelreflex zu einer suboptimalen Laserbehandlung des unteren Teils der Mandel geführt. In diesen Fällen führte die Heim- und Knebelreflexausbildung zu einer erfolgreichen Behandlung des verbleibenden Mandelgewebes während eines anschließenden CO2LT-Verfahrens. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Zahlen und Verfahrensmerkmale auf persönlichen Erfahrungen der Autoren in einem einzigen Zentrum basieren und in weiteren Studien bewertet werden sollten.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

nichts.

Materials

Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) n/a n/a n/a
CO2 Laser system Lumenis AcuPulse DUO CO2 laser F125  CO2 Laser System
Coagulation device  Erbe Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch n/a
Laser safety goggles Lumenis Laservision goggles AX0000068  n/a
Operating chair n/a n/a With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair)
Operating room which meets the local laser-safety standards n/a n/a n/a
Suction device TBH TBH LN 100 or 2000 Air suction and filtration device
Surgical masks 3M 3M 7502 mask with 2138 P3 filters n/a
wooden tongue depressor n/a n/a Do not use metal tongue depressors
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References

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CO2 Laser TonsillotomyLocal AnesthesiaFewer Perioperative ComplicationsLess Post-operative PainLack Of General AnesthesiaFaster RecoveryLaser SafetyTopical AnesthesiaLocal Anesthetic InjectionWooden Tongue DepressorsSmoke SuctionLaser Treatment Of Tonsil LobulesExposure Of Tonsil Lobules

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Wong Chung, J. E., van Helmond, N., van Geet, R., van Benthem, P. P. G., Blom, H. M. CO2-Lasertonsillotomy Under Local Anesthesia in Adults. J. Vis. Exp. (153), e59702, doi:10.3791/59702 (2019).
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