CO₂-Lasertonsillotomy sous anesthésie locale chez les adultes

1. Sélection des patients Envisager l’inclusion de patients atteints des maladies liées aux amygdales suivantes : amygdalite récurrente; dysphagie causée par de grandes amygdales; pierres d’amygdale; apnée obstructive du sommeil liée aux amygdales. Inclure uniquement les patients adultes. Vérifiez s’il y a des allergies, en particulier les anesthésiques locaux. Évaluer l’intensité gag-réflexe à l’aide du GSI (tableau 1). Pour un traitement adéquat du CO2LT, une visualisation complète des amygdales est nécessaire et les patients doivent être en mesure de retenir leur souffle pendant au moins 15 s à la fois. Chez les patients atteints d’un GSI -gt; 2 considèrent l’exercice suivant pour diminuer l’intensité gag-réflexe. Informez le patient que le gag-réflexe peut être (partiellement) fané par la formation. Expliquez au patient que l’exercice sera inconfortable dans les premiers jours à quelques semaines. Conseillez au patient d’utiliser sa brosse à dents pour toucher doucement / brosser sa base de la langue et les amygdales chaque fois qu’ils se brossent les dents (de préférence deux fois par jour). Instruisez le patient à augmenter la pression lors de l’exécution de cette procédure chaque jour séquentiel. Exclure les patients suivants : avec des amygdales de catégorie Iv (baiser) de Friedman; avec des troubles de coagulation sous-traités; l’utilisation de toute forme d’anticoagulants; avec une infection amygdale active / abcès périonsillar; les femmes enceintes; ceux qui ne coopèrent pas pendant l’examen des amygdales. 2. Visite du consentement éclairé et de l’instruction préopératoire Obtenir le consentement éclairé écrit, y compris les éléments suivants. Expliquez l’intervention au patient comme suit : « L’amygdale sera partiellement évaporée à l’aide d’un faisceau laser. L’anesthésie locale sera utilisée pour engourdir le tissu et donc vous serez complètement éveillé et mentalement présent pendant le traitement. Aucune douleur n’est prévue pendant le traitement et une douleur faible à modérée peut se produire dans les premiers jours après le traitement. Le traitement prendra environ 10-15 min par amygdale. Si aucune complication ne se produit, l’admission au sol après le traitement n’est pas nécessaire et vous serez en mesure de quitter l’hôpital dans 30 min à une heure après le traitement, accompagné d’un ami ou un parent qui est en mesure de vous conduire. Expliquer les options de traitement alternatives (le cas échéant : prise en charge des expectantes, amygdalectomie conventionnelle ou antibiotiques). Expliquer les complications possibles du CO2LT, y compris : saignements per et postopératoires, infection, résolution incomplète de la maladie des amygdales; besoin d’une deuxième amygdamy ou d’une amygdalectomie, douleur, réaction allergique à l’anesthésique, changement temporaire de goût, dommages (temporaires) aux structures environnantes. Demandez au patient de ne pas manger de repas lourds le jour du traitement. Instruisez le patient à prendre 1 000 mg d’acétaminophène (paracétamol) 30 minutes avant le traitement si l’acétaminophène n’est pas contre-indiqué chez ce patient spécifique (y compris, mais sans s’y limiter, une maladie hépatique active et une insuffisance hépatique). Demandez aux patients ayant un réflexe de bâillon gênant pendant l’examen de réduire le gag-réflexe en frottant leur base de langue et les amygdales avec leur brosse à dents au moins deux fois par jour pendant 1 min, de préférence pendant au moins 2 semaines. 3. Préparation du patient et de l’équipement Fixez le stylo laser à la machine CO2-laser. Assurez-vous que les réglages corrects sont choisis (Figure 1) tels que (i) faisceau laser continu, (ii) 15-30 W intensité selon la taille de l’amygdale; généralement, commencer à 18 W et augmenter la puissance jusqu’à 30 W en fonction de la taille des amygdales et la coopération du patient, (iii) forme-taille de 2-4 mm en fonction de la taille de la (reste de l’) amygdale, (iv) forme: ronde. Assurez-vous que le chirurgien, le technologue chirurgical et le patient portent des lunettes de sécurité au laser. Assurez-vous que le chirurgien et le technologue chirurgical portent des masques chirurgicaux protecteurs appropriés. Confirmez que le phare du chirurgien fonctionne. Confirmez la présence d’un oxymètre à impulsions pour la surveillance des patients. Confirmez que les dépresseurs de langue en bois sont à portée de main.MISE EN GARDE: N’utilisez pas de dépresseurs métalliques, car ils peuvent refléter le faisceau laser. 4. Procédure d’arrêt Demandez au patient son nom et sa date de naissance. Demandez au patient l’intervention qui aura lieu. Demandez au patient le côté du traitement. Demandez au patient toute allergie, en particulier pour les anesthésiques locaux et les médicaments. Vérifiez auprès du technologue chirurgical si tout l’équipement est présent. Vérifiez si la lumière d’indication laser de la salle d’opération est allumée et toutes les fenêtres sont couvertes pour la sécurité au laser. 5. Instructions du patient avant la chirurgie Demandez au patient d’inhaler profondément, puis respirez lentement pendant le traitement. Expliquez au patient qu’il est en contrôle et qu’il peut signaler à tout moment, ce qui entraînera une pause du traitement au laser. Demandez au patient d’utiliser sa main pour signaler s’il souhaite interrompre le traitement en tapant sur la jambe du chirurgien. Instruisez le patient à ne pas avaler de liquides pendant le traitement pour prévenir l’aspiration et les laryngospasmes. Fournir un bassin rénal au patient pour cracher tous les liquides dans si nécessaire. Rassurer le patient de ne pas paniquer s’il ressent un sentiment comme si ses voies respiratoires étaient bloquées, car cela est dû à l’anesthésie locale de la région du pharynx. Rappelez au patient à nouveau que le traitement peut être mis en pause à tout moment. 6. Positionnement du patient et inspection des amygdales Placez l’oxymètre de pouls sur l’index du patient et confirmez qu’il fonctionne correctement. Placez le patient en position verticale à l’aide des commandes de la chaise et de la table. Définir la hauteur de la chaise / table de sorte que le chirurgien peut se tenir droit confortablement tout en effectuant le traitement au laser. Demandez au patient d’apporter des ajustements aux sièges pour assurer un positionnement confortable et sécuritaire. Inspectez les deux amygdales et excluez l’inflammation active. Évaluez le gag-réflexe à l’aide du GSI et jugez la faisabilité du traitement au laser. Pour un traitement adéquat co2LT, le chirurgien devrait être en mesure de visualiser pleinement les amygdales et les patients doivent être en mesure de retenir leur souffle pendant au moins 15 s. 7. Sédation de l’Atonil Dites au patient que les amygdales seront anesthésiés un à la fois. Dans le cas d’un gag-réflexe significatif (GSI grade 2-3) emploient la xylocaine-spray ou l’anesthésie superficielle de la langue-base et du pharynx pour réduire le gag-réflexe. Prendre un ampule avec un anesthésique local et injecter 0,2 ml lentement dans le pôle supérieur, 0,2 ml dans le pôle moyen et 0,2 ml dans le pôle inférieur de l’amygdale.REMARQUE: En option, les piliers d’amygdale peuvent également être infiltrés. Ceci est recommandé lorsque les amygdales sont cachées derrière les piliers ou pour diminuer le gag-réflexe. Instruisez le patient à ne pas avaler d’anesthésique local, mais à le cracher. Rassurer le patient que toute sensation d’étanchéité à la gorge est due à l’anesthésique; pas en raison d’une obstruction réelle. 8. Traitement au laser de l’Amyre Demandez au patient de respirer profondément et expirez lentement. Demandez au technologue chirurgical de tenir l’aspiration de fumée près de l’ouverture de la bouche, sans bloquer la vue du chirurgien. Utilisez deux lames de langue en bois pour déprimer la langue/base de la langue et exposer l’amygdale. Pendant l’expiration du patient, laser le tissu lymphatique des lobules dans un mouvement de balayage. Arrêtez lorsque le patient tape sur votre jambe (du chirurgien). Laissez le patient reprendre son souffle et répétez les étapes 8.1-8.4 jusqu’à ce que la cryptolyse complète soit accomplie. Si nécessaire, injecter un anesthésique local supplémentaire (avec ou sans épinéphrine). 9. Conseils pour le traitement au laser En cas d’hémorragie peropératoire : laser l’endroit qui saigne « hors foyer ». Cela conduira à la combustion du tissu lymphatique avec la formation de la croûte avec un effet similaire à la coagulation (opposé à l’évaporation lors de l’utilisation du laser «au point»). Vous pouvez également utiliser un dispositif de coagulation (bipolaire) pour arrêter le saignement. Utilisez les lames de langue en bois pour appuyer sur le pilier amygdale antérieur pour exposer l’amygdale plus loin. Utilisez les lames de langue en bois pour appuyer sur la partie supérieure des piliers des amygdales pour exposer le lobule supérieur de l’amygdale. Utilisez les lames de langue en bois pour ramasser le lobule d’amygdale inférieure et l’exposer pour le traitement au laser (on peut les laisser cueillies sur les lames de langue). 10. Instructions après le traitement Donnez au patient un popsicle pour un minimum de 30 min d’observation postopératoire. Instruisez le patient à ne pas boire ou à manger quoi que ce soit d’autre pendant 2 h jusqu’à ce que l’anesthésique local se soit estompé pour prévenir l’aspiration. Instruisez le patient à ne pas boire / manger chaud (température) ou des boissons épicées / nourriture ou des aliments avec des croûtes dures pendant une semaine pour prévenir les saignements postopératoires. Dites au patient de prendre des analgésiques seulement si nécessaire.REMARQUE: Nous conseillons un maximum de 1000 mg d’acétaminophène (paracétamol) 4 fois par jour, si nécessaire. Dites au patient de s’abstenir de l’exercice physique intense pendant une semaine. Conseillez au patient de se rendre au service d’urgence le plus proche en cas de saignement postopératoire. Conseillez au patient de communiquer avec le service ORL en cas d’infection postopératoire (p. ex. fièvre).