Surveillance de la pression directe prédit avec précision l'occlusion des veines pulmonaires pendant l'ablation cryocathéter à ballonnet
Summary
À compter isolation des veines pulmonaires en utilisant un cryocathéter à ballonnet dépend occlusion de la veine pulmonaire complète. Le point d'occlusion peut être efficacement prédite par l'analyse directe de l'analyse de la veine pulmonaire onde de pression pendant le gonflage du ballonnet à l'aide d'une technique simple et reproductible.
Abstract
Ablation cryocathéter à ballonnet (ABC) est une thérapie établie pour la fibrillation auriculaire (FA). Pulmonaire veineuse (PV) d'occlusion est essentielle pour réaliser un contact antrale et l'isolement PV et est généralement évaluée par injection de contraste. Nous présentons une nouvelle méthode de surveillance de la pression directe pour l'évaluation des PV occlusion.
Transcatheter pression est surveillée pendant l'avancement ballon à l'antre PV. La pression est enregistrée au moyen d'un seul capteur de pression raccordé à la lumière intérieure de l'cryocathéter à ballonnet. Caractéristiques de la courbe de pression sont utilisés pour évaluer l'occlusion en relation avec radioscopie ou échocardiographie intracardiaque (ICE) de guidage. PV occlusion est confirmée lorsque la perte de forme d'onde typique de la pression auriculaire gauche (LA) est observée avec des enregistrements de caractéristiques de pression PA (pas une vague et rapide mouvement ascendant de l'onde V). Complète l'occlusion des veines pulmonaires selon l'évaluation de cette technique a été confirmée par l'utilisation simultanée de contrasteau cours de l'analyse initiale de la technique et a été montré pour être très précis et facilement reproductibles.
Nous avons évalué l'efficacité de cette nouvelle technique chez 35 patients. Un total de 128 veines ont été évalués pour l'occlusion avec le cryocathéter à ballonnet utilisant la technique de surveillance de la pression, la pression occlusive a été démontrée dans 113 veines avec résultante isolation des veines pulmonaires avec succès dans 111 veines (98,2%). L'occlusion a été confirmé avec injection de contraste subséquente au cours des dix premières procédures, après quoi l'utilisation de contraste a été rapidement éliminées ou réduites compte tenu de l'identification très précise des formes d'onde de pression occlusive avec une formation initiale limitée.
Vérification de la pression occlusive PV au cours de ABC est une nouvelle approche pour évaluer l'occlusion efficace PV et il prédit avec précision l'isolation électrique. L'utilisation de cette méthode provoque la diminution significative du temps de fluoroscopie et le volume de contrast.
Introduction
Isolation des veines pulmonaires (PVI) est une approche largement utilisée invasive pour le traitement de la fibrillation auriculaire. Les techniques standard PVI comprennent l'ablation par radiofréquence cathéter (RF) et, plus récemment, la cryoablation utilisant un cryocathéter à ballonnet (Arctic Front, HAR Inc, MN, USA) 1, 2. Ces deux techniques en même efficacité à long terme dans le PVI durable et résultats cliniques similaires 3, 4. Compte tenu de l'isolation des veines plus rapide réalisé avec l'utilisation de la cryocathéter à ballonnet, cette dernière approche a gagné l'acceptation répandue par les opérateurs et est actuellement réalisé dans la plupart des centres spécialisés dans ablation de la fibrillation auriculaire.
Des différences significatives entre les deux techniques comprennent, entre autres, l'obligation de complet veine (PV) d'occlusion pulmonaire avec la cryocathéter à ballonnet afin de parvenir à une réelle isolation électrique. Apposition de la cryocathéter à ballonnet dans l'ostium PV est généralement évaluée par radioscopie avec til l'utilisation de produit de contraste par voie intraveineuse. En tant que tel, le montant total de radioscopie utilisé lors de l'ablation cryocathéter à ballonnet est supérieur à celui de l'ablation par cathéter standard, augmentant ainsi le risque de blessure rayonnement. En outre, les risques associés à la perfusion de contraste, comme des lésions rénales et l'allergie revanche, sont une limitation importante de cette technique, étant donné la coexistence fréquente de l'insuffisance rénale chronique chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire 5.
Nous présentons une nouvelle méthode de surveillance de la pression directe PV pendant le gonflage cryocathéter à ballonnet. Cette technique a été validée sur un total de 35 patients et de la reproductibilité et la précision a été évaluée.
Protocol
Representative Results
Discussion
Nous présentons une nouvelle technique de surveillance directe de la pression veineuse pulmonaire pour l'évaluation des occlusion de la veine pulmonaire lors de l'ablation complète cryocathéter à ballonnet pour la fibrillation auriculaire. Nous avons démontré une courbe d'apprentissage abrupte lors de l'application de la technique de contrôle de la pression directe et une diminution rapide de contraste iode radioactif et l'utilisation fluoroscopie, après une formation limitée. La technique peut être réalisée avec des outils de procédure couramment disponibles dans la plupart des laboratoires et la mise en place nécessite un délai supplémentaire limité configuration pré-procédure.
Cryoablation utilisant un cryocathéter à ballonnet est apparue comme une stratégie de prise en charge invasive novateur pour le traitement de la fibrillation auriculaire paroxystique 2. Réussite de l'intervention de l'ablation cryocathéter à ballonnet est fortement tributaire de l'apposition correcte de la cryocathéter à ballonnet à l'ostium de veine pulmonaire et la réalisation d'une occlusion complète de la veine pulmonaire 6. Plusieurs facteurs prédictifs de PV occlusion et l'isolation électrique ont été étudiés: 1. la température minimale atteinte lors de cryoapplication ainsi que la pente de réchauffement sont corrélées avec isolation électrique 7, mais pas précis valeurs seuils ont été évalués et cette approche ne peut être utilisée de manière rétrospective et ne permet pas de confirmation de PV occlusion avant le début du processus de congélation 2. Confirmation de l'occlusion complète est le plus souvent évaluée par l'injection intraveineuse de produit de contraste iode radioactif après gonflage du ballon à la veine pulmonaire ostium 6. Fuite de contraste lors du gonflage ballon est évaluée par fluoroscopie et confirme incomplète occlusion de la veine pulmonaire avec la cryocathéter à ballonnet. Les injections multiples sont souvent nécessaires lors de repositionnement cryocathéter à ballonnet entraînant une exposition répétée à des patients contre l'iode radioactif et le rayonnement. En tant que tel, le contraste peut être contre-indiqué chez les patients atteints de maladie rénale chronique ou allergique connueréaction à l'iode. Le manque de rétroaction continue pendant le positionnement initial ballon et l'inflation est un inconvénient supplémentaire d'évaluation radioscopique pour PV occlusion 3. Enfin, TEE-guidée de positionnement ballon a été bien décrite et permet une visualisation directe de la position antrale de l'cryocathéter à ballonnet et la réévaluation continue du positionnement du ballon et PV occlusion avec perfusion de solution saline 8, ainsi que l'évaluation des «fuites» avec Doppler couleur, mais Cette technique nécessite l'utilisation continue de l'échocardiographie transoesophagienne sous anesthésie générale, et potentiellement augmenter le risque de complications péri associés à l'anesthésie générale et intubation espophageal.
Nous avons observé une courbe d'apprentissage abrupte permettant une interprétation rapide et cohérente des formes d'onde de pression après une première expérience limitée. L'utilisation de contraste est directement corrélée négativement avec l'acquisition d'une expertise dans cette technique et utilization de la fluoroscopie est également considérablement réduite après la formation initiale sur la surveillance de la pression.
La surveillance de la pression dépasse décrit les écueils mentionnés ci-dessus et permet une évaluation précise et continue de PV occlusion. Actuellement, une conception ballon est disponible pour une utilisation clinique (Medtronic Inc, MN). Ce système comprend un cathéter à ballonnet sur-le-fil, qui est refroidi à l'aide d'oxyde nitreux. Contraste est généralement injecté par l'intermédiaire d'une lumière intérieure, car le but de notre procédé décrit de surveillance de la pression, cette lumière interne est utilisée pour une évaluation directe de la pression PV avec l'utilisation d'un seul capteur de pression. En tant que tel, à l'exception d'un seul collecteur 3-way, pas de sondes supplémentaires sont nécessaires pour l'application de cette méthode. En outre, si nécessaire, le contraste peut toujours être utilisé si nécessaire pour une nouvelle confirmation de PV d'occlusion, bien que nous l'avons démontré dans une étude monocentrique que l'utilisation de contraste est largement unnecessary fois la technique de contrôle de pression a été établi.
Pression formes d'onde sont obtenues via le transducteur de pression connecté à la lumière interne et sont affichés sur l'écran. Le ballon est en outre avancé à l'ostium de veine pulmonaire et gonflé pendant la cryoablation fait standard; aucun ajustement à l'approche de manipulation ballon standard sont nécessaires lorsque la technique de surveillance de la pression est appliquée. La surveillance continue des délogement aiguë au cours de la période de gel initial est également possible avec la technique de surveillance de la pression, jusqu'à ce qu'une goutte de mesure de gaz balayé température inférieure à -10 degrés Celsius. En particulier, la mobilisation ballon de l'ostium PV est généralement observée lors de l'injection initiale de réfrigérant à l'expansion résultante ballon ("pop-out" phénomène) et le raffinement de positionnement ballon peut être effectuée en toute sécurité si l'onde de pression perd les caractéristiques de pression d'occlusion. Un techn similaireique a été utilisé chez des patients présentant un rythme sinusal pour l'ablation cryocathéter à ballonnet 9. Nous avons observé une détermination précise de la pression occlusive chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente au cours de la procédure.
Actuellement, deux tailles de cryocathéter à ballonnet du cathéter sont disponibles, 28 mm et 23 mm de diamètre 10. Utilisation du ballon 23 mm est limité, mais la technique de contrôle de la pression n'est pas affectée par la taille ballonnet. La technique de surveillance de la pression est indépendante du rythme et est applicable à des patients présentant une fibrillation auriculaire. Il est impératif que le bruit est éliminé d'enregistrement et mise à zéro précise est obtenue pour permettre une détection précise du point de pression occlusive. Affichage de la pression artérielle systémique ainsi que du sinus coronaire (CS) ou tracés ECG de surface sont importants pour déterminer «vivre» la présence d'une onde et le changement dans la morphologie de l'onde V. Un orifice commun est fréquemment observée, notammentment dans les PV gauche. Nous avons observé une pression occlusive formes d'onde et l'isolation électrique complète en PV 16/18 avec ostium commun. Câblage Subselective des branches inférieures et supérieures peuvent être obtenues dans la présence de l'ostium commun. Compte tenu de ces résultats, la présence d'un commun ostium PV n'est pas un facteur limitant dans l'utilisation de cette technique.
FA récurrente ou de flutter auriculaire a été noté dans quatorze patients (40%) après la première période de suppression de 3 mois et répétez PVI a été réalisée dans douze patients (35%). Nos résultats sont comparables à la littérature publiée envisager l'inclusion des patients atteints de fibrillation auriculaire persistante ainsi que six patients qui avaient déjà subi une IVP, ce qui implique un substrat AF plus large. Fait intéressant, les récidives sont plus fréquentes dans les dix premiers cas (6/10), malgré une plus grande utilisation de produit de contraste lors du test initial. Sur les quinze dernières patients étudiés avec une utilisation minimale de contraste (moyenne de contraste 100.9 cc), quatre avaient récurrente procédure de post AF indiquant que la réduction drastique de l'utilisation de contraste n'a pas d'effet défavorable sur les résultats cliniques.
Limites
Compte tenu de l'impossibilité d'enregistrer une onde de pression lorsque la température diminue intraluminale à moins de -10 degrés, les dislocations ballon fin ne peut pas être détecté. Ceci est cependant peu probable car à ce point de cryoadherence s'est produite. De plus, des perturbations sont introduites dans la forme d'onde de pression au cours de la stimulation du nerf phrénique et l'enregistrement des caractéristiques de pression d'autant moins précise immédiatement lors du gonflage dans les PV droite. La fibrillation auriculaire n'est pas un facteur limitant pour l'application de contrôle de pression, mais il peut rendre l'interprétation de forme d'onde est plus difficile pour l'opérateur inexpérimenté. Les risques potentiels associés à l'air emprisonné dans le système 3-way sont limitées, mais non négligeable. Cependant, le risque d'embolie gazeuse similaire pour est posé par l'utisation de la lumière du cathéter à air pour l'injection de contraste.
Dans cette étude pilote, la valeur prédictive positive a été notée à 99%, indiquant une forte probabilité d'isolement électrique complet sur l'observation de la pression occlusive avant cryoapplication. En revanche, la valeur prédictive négative est faible (40%) et s'explique par la fréquence des courbes de pression non occlusive dans la RIPV. Chez tous les patients, plus d'un cryoapplications ont été réalisées et, par conséquent nous ne pouvons pas exclure la possibilité de fuites minimes au cours de chaque cryoapplication avec une éventuelle isolation électrique complète en raison de manœuvres raffiné dans la veine et l'apposition du ballon dans les régions auparavant aucune ablation. Cela est particulièrement vrai pour la RIPV dans lequel, en raison de son entrée relativement forte dans l'antre, de légers changements dans l'orientation ballon sont nécessaires pour atteindre la cryoablation efficace dans une approche segmentaire. En tant que tel, surveillance de la pression peut ne pas être aussi helpful dans le RIPV donné cette variation anatomique.
Dans notre série, nous avons observé un manque d'isolation électrique veine, malgré la démonstration de la pression occlusive dans deux veines. Il ya plusieurs explications plausibles de cet écart, y compris la présence de fibres musculaires épicardiques entre l'antre et la veine pulmonaire ou un ballon-veineuse inadéquation qui se traduit par cryoablation inefficace dans une partie du tissu. Ce phénomène s'est produit lors de l'utilisation de l'cryocathéter à ballonnet de première génération et est très peu probable de se produire avec la disponibilité imminente de l'avance cryocathéter à ballonnet, ce qui permettra une distribution plus équitable des cryoénergie à l'ostium PV. Enfin, la technique a été appliquée principalement aux patients qui subissent une ablation cryocathéter à ballonnet sous sédation consciente, mais l'évaluation de la forme d'onde de pression en fin d'expiration chez le patient intubé devrait théoriquement fournir les mêmes résultats précis. Nous avons observé des résultats cohérents dans un small sous-ensemble de patients subissant une anesthésie générale, même si ce sous-groupe n'a pas été inclus dans l'analyse présentée ici.
Conclusions
La technique de pression PV isolement assistée est simple, reproductible et sûre. Il réduit considérablement le fardeau de contraste et l'exposition aux radiations. Comme la pression peut être enregistrée après le processus de congélation commence, le risque de perte de l'occlusion dans les premières secondes de refroidissement de plusieurs ballon (en raison de "pop-out" phénomène) est minimisé. Réglages fins de positionnement ballon peut être en toute sécurité faite dans le premier 10 secondes de refroidissement avant le gel se produire.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Le financement a été obtenu par Medtronic Inc
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
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