Direct Pressure Monitoring voorspelt nauwkeurig Pulmonary Vein Occlusion Tijdens Cryoballoon Ablation

We presenteren een nieuwe techniek van directe pulmonale veneuze druk monitoring voor de beoordeling van volledige pulmonale veneuze occlusie tijdens cryoballoon ablatie voor boezemfibrilleren. We hebben aangetoond een steile leercurve tijdens het aanbrengen van de directe controle van de druk techniek en een snelle daling van radioactief contrast en fluoroscopie gebruik na beperkte training. De techniek kan worden uitgevoerd met procedure gereedschap algemeen beschikbaar in de meeste laboratoria en de setup vereist beperkte aanvullende preprocedure setup-tijd.

Cryoablation gebruik van een cryoballoon ontstaan ​​als nieuw invasieve strategie voor de behandeling van voorkamerfibrillatie ^2. Procedurele succes cryoballoon ablatie is sterk afhankelijk juiste aanbrenging van het cryoballoon de longaderinstromingsopening en het bereiken van volledige occlusie van de longader ^6. Verschillende voorspellers van PV occlusion en elektrische isolatie bestudeerd: 1. de minimumtemperatuur bereikt tijdens cryoapplication evenals de helling van opwarmen gecorreleerd met elektrische isolatie ^7, maar geen nauwkeurige afkapwaarden zijn onderzocht en deze benadering slechts worden gebruikt in een retrospectieve wijze en laat geen bevestiging van PV occlusie voorafgaand aan de opening van het invriesproces 2. Bevestiging van volledige occlusie wordt meestal bepaald door intraveneuze injectie van radioactief contrast na ballon op longaderinstromingsopening ^6. Contrast lek na opblazen van de ballon wordt röntgendoorlichting beoordeeld en bevestigt onvolledige pulmonale veneuze occlusie met de cryoballoon. Meerdere injecties worden vaak vereist bij cryoballoon herpositionering leidt tot herhaalde blootstelling van de patiënt aan radioactief jodium contrast en straling. Als zodanig, het contrast kan worden gecontra-indiceerd bij patiënten met een chronische nierziekte of bekende allergischereactie jodium. Gebrek aan continue feedback tijdens de eerste ballon positionering en de inflatie is een extra nadeel van fluoroscopische beoordeling voor PV-occlusie 3. Tot slot heeft TEE-geleide ballon positionering is goed beschreven en zorgt voor directe visualisatie van de antrale positie van de cryoballoon en continue herbeoordeling van ballon positionering en PV occlusie met infusie van zoutoplossing ⁸ evenals de evaluatie van "lekken" met kleur Doppler, maar Deze techniek vereist een continue gebruik van transesophagale echocardiografie onder algemene verdoving, een mogelijke verhoging van het risico voor periprocedural complicaties in verband met algehele narcose en espophageal intubatie.

We zagen een steile leercurve zorgen voor een snel en coherente uitlegging van de druk golfvormen na beperkte eerste ervaringen. Contrast gebruik is direct negatief gecorreleerd met het verwerven van expertise in deze techniek en utilization van fluoroscopie is ook drastisch verminderd na de initiële opleiding van de druk monitoring.

De beschreven drukbewaking overtreft de valkuilen hierboven vermeld en een accurate en permanente evaluatie van PV occlusie. Momenteel is een ballon ontwerp is beschikbaar voor klinisch gebruik (Medtronic Inc, MN). Dit systeem bevat een over-the-wire ballonkatheter die wordt gekoeld met distikstofoxide. Contrast wordt gewoonlijk geïnjecteerd via een inwendig lumen, voor het doel van onze werkwijze beschreven drukmonitoring Deze inwendige lumen wordt gebruikt voor directe bepaling van PV druk met het gebruik van een drukopnemer. Als zodanig, anders dan een 3-weg manifold komen geen catheters zijn voor toepassing van deze werkwijze. Verder kan zonodig nog contrast worden gebruikt indien nodig voor verdere bevestiging van PV occlusie, maar we hebben aangetoond in een enkel centrum onderzoek dat gebruik contrast grotendeels unnecessary wanneer de druk meettechniek is vastgesteld.

Druk golfvormen worden verkregen via de drukomvormer aan de binnenzijde lumen en worden weergegeven op het scherm. De ballon wordt bevorderde de longaderinstromingsopening en opgepompt gedaan tijdens standaard Cryoablation, geen aanpassingen in de standaard ballon manipulatie benadering nodig blijken wanneer de techniek van drukbewaking toegepast. Continue bewaking van acute losraken tijdens de eerste invriezen periode is ook mogelijk met de controle van de druk techniek, tot een gemeten gespoelde gastemperatuur daalt tot onder -10 graden Celsius. In het bijzonder is ballon losraken van de PV-ostium meestal waargenomen bij de eerste koelmiddelinjectie met als resultaat ballon uitbreiding ("pop-out" fenomeen) en verfijning van ballon positionering veilig kan worden uitgevoerd als de druk golfvorm verliest de occlusieve druk eigenschappen. Een soortgelijke technique is gebruikt bij patiënten in sinusritme gedurende cryoballoon ablatie ^9. We hebben waargenomen nauwkeurige bepaling van occlusieve druk bij patiënten met aanhoudende atriale fibrillatie tijdens de procedure.

Momenteel zijn er twee afmetingen van de catheter cryoballoon zijn, 28 mm en 23 mm diameter ^10. Gebruik van de ballon 23 mm is echter beperkt de druk meettechniek niet wordt beïnvloed door ballongrootte. De druk meettechniek is onafhankelijk van ritme en voor patiënten in atriale fibrillatie. Het is noodzakelijk dat de opname ruis verdwijnt en nauwkeurige nulstelling wordt verkregen zodat voor een nauwkeurige detectie van de plaats van occlusieve druk. Weergegeven systemische arteriële druk en coronaire sinus (CS) of ECG tracings belangrijk om te bepalen "live" de aanwezigheid van een verandering in golven en V top morfologie. Een gemeenschappelijke ostium wordt vaak waargenomen, voorally in de linker PV's. We zagen occlusieve druk golfvormen en volledige elektrische isolatie in 16/18 PV met gemeenschappelijke ostium. Subselective bedrading van de lagere en hogere takken kan worden bereikt in de aanwezigheid van gemeenschappelijke ostium. Gezien deze resultaten aanwezigheid van een gemeenschappelijk PV ostium geen beperkende factor in het gebruik van deze techniek.

Recidiverende AF of atriale flutter werd opgemerkt in veertien patiënten (40%) na de eerste 3 maanden blankingperiode en herhaal PVI werd uitgevoerd in twaalf patiënten (35%). Onze resultaten zijn vergelijkbaar met gepubliceerde literatuur overweegt ook patiënten met aanhoudende atriale fibrillatie en zes patiënten die eerder ondergaan PVI, wat een meer uitgebreide AF substraat. Interessant, recidieven kwamen vaker voor in de eerste tien gevallen (6/10), ondanks hogere benutting van het contrast bij de eerste testen. Van de laatste vijftien onderzochte patiënten met minimale contrast gebruik (gemiddeld contrast 100,9 cc), vier hadden terugkerende AF na de procedure aan te geven dat de dramatische daling in tegenstelling gebruik geen negatieve gevolgen hadden klinische uitkomsten beïnvloeden.

Beperkingen

Aangezien het onvermogen om een ​​drukcurve opnemen wanneer de intraluminale temperatuur daalt tot onder de -10 graden kan late ballon dislocaties niet gedetecteerd. Dit is echter onwaarschijnlijk omdat op dit moment cryoadherence opgetreden. Bovendien worden verstoringen geïntroduceerd in de drukcurve tijdens diafragma zenuw stimulatie en druk opnamekarakteristieken minder nauwkeurig onmiddellijk na inflatie in de juiste PVs. Boezemfibrilleren is geen beperkende factor voor druk controle op de toepassing, maar het kan de golfvorm interpretatie moeilijker voor de onervaren gebruiker. Potentiële risico's verbonden aan lucht in de 3-weg systeem zijn beperkt, maar niet onbelangrijk. Is echter vergelijkbaar risico op luchtembolie als gevolg van utilization van de binnenste katheter lumen voor contrastinjectie.

In deze pilot-studie, werd de positief voorspellende waarde vastgesteld op 99% wijst op een hoge kans op volledige elektrische isolatie op observatie van occlusieve druk voorafgaand aan de cryoapplication zijn. In tegenstelling, de negatief voorspellende waarde was laag (40%) en werd gedreven door de frequentie van de niet occlusieve druk golfvormen in de RIPV. Bij alle patiënten werden meer dan cryoapplications uitgevoerd en als zodanig kunnen we de mogelijkheid niet uit minimale lekkage tijdens elke cryoapplication met eventuele volledige galvanische scheiding door geraffineerde manoeuvreren in de ader en aanbrenging van de ballon in voorheen geen geablateerd regio. Dit geldt met name voor de RIPV waarin door de relatief steile intrede in het antrum, zijn lichte veranderingen in oriëntatie ballon om doeltreffende Cryoablation bereiken in een segmentale benadering. Daarom kan drukbewaking niet zo helpful in de RIPV gaven deze anatomische variatie.

In onze serie zagen we een gebrek aan elektrische ader isolatie ondanks demonstratie van occlusieve druk in twee aderen. Er zijn verschillende plausibele verklaringen voor deze discrepantie, waaronder de aanwezigheid van epicardiale spiervezels tussen antrum en de longader of ballon-ader mismatch waardoor in ineffectief Cryoablation deel van het weefsel. Dit verschijnsel opgetreden tijdens het gebruik van de eerste generatie cryoballoon en is zeer onwaarschijnlijk met de op handen zijnde beschikbaarheid van de cryoballoon Advance, die meer gelijke verdeling van cryoenergy zal bij de PV-ostium. Ten slotte is de techniek in de eerste plaats werd toegepast op patiënten die cryoballoon ablatie onder bewuste sedatie, dient echter de beoordeling van de druk golfvorm eind expiratie in de geïntubeerde patiënt theoretisch bieden dezelfde nauwkeurige resultaten. We hebben waargenomen consistente resultaten in een small subgroep van patiënten die een algehele narcose, hoewel deze subgroep was niet opgenomen in de analyse hier.

Conclusies

De techniek van de druk assisted PV isolatie is eenvoudig, reproduceerbaar en veilig. Het vermindert aanzienlijk het contrast lasten en blootstelling aan straling. Aangezien de druk kan worden opgenomen na het invriezen begint, wordt het risico van verlies van occlusie in de eerste seconden van ballon koeling (door "pop-out" verschijnsel) geminimaliseerd. Fijnafstelling van de ballon positionering kan veilig binnen de eerste 10 sec koelen voordat de bevriezing optreden.